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月经异常评估

一、患者基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

二、月经史

1.首次月经年龄：

2.月经周期（从第一天月经开始到下次月经开始）：

3.经期长短（月经流血的天数）：

4.月经量（评估：少、正常、多）：

5.有无痛经（评估：无、轻、中、重）：

6.有无月经不调（评估：无、间歇性、经常）：

7.有无经前紧张综合征（评估：无、轻、中、重）：

三、月经异常症状评估

请根据该患者的症状在相应的方框内打“√”。

1.月经过长或过短（超出正常范围）。

-[]无

-[]经期过长（超过7天）

-[]经期过短（少于2天）

-[]其他（请注明）：

2.月经量异常（过多或过少）。

-[]无

-[]月经过多（需要更换卫生巾频率增加）

-[]月经过少（需持续观察）

-[]其他（请注明）：

3.月经不规则。

-[]无

-[]间歇性不规则（不定期出现）

-[]经常不规则（大部分时间不规律）

-[]其他（请注明）：

4.经前不适症状。

-[]无

-[]乳房胀痛或触痛

-[]头痛、偏头痛

-[]恶心、呕吐

-[]腹部胀痛、腰酸背痛

-[]情绪波动、易怒、焦虑

-[]其他（请注明）：

5.不孕或反复流产。

-[]无

-[]不孕（已婚未孕）

-[]反复流产（多次流产）

-[]其他（请注明）：

6.其他异常症状。

-[]无

-[]阴道出血（非月经期）

-[]阴道分泌物异常

-[]盆腔疼痛

-[]其他（请注明）：

四、月经异常影响生活质量评估

请根据该患者的情况，在相应的方框内打“√”。

1.对生活、工作或学习造成困扰或不适。

-[]无

-[]偶尔受到影响

-[]经常受到影响

-[]严重影响

2.对情绪产生负面影响。

-[]无

-[]偶尔受到影响

-[]经常受到影响

-[]严重影响

3.对社交或人际关系产生负面影响。

-[]无

-[]偶尔受到影响

-[]经常受到影响

-[]严重影响

4.对体力活动产生限制。

-[]无

-[]偶尔限制

-[]经常限制

-[]严重限制

五、其他症状和体征

请在下方列出该患者的其他症状和体征：

六、遗传史

请在下方列出该患者的家族中存在的与月经异常相关的遗传病史：

七、辅助检查

请在下方填写该患者的辅助检查结果（如血常规、内分泌激素检测等）：

八、初步评估和建议

根据患者提供的信息和辅助检查结果，初步评估该患者是否存在月经异常，并提出相应的建议。

九、转诊建议

如有需要，将该患者转诊给相应的专科医生进行进一步评估和治疗。

十、备注

请在下方填写其他需要备注的事项。

十一、医生信息

1.医生姓名：

2.医生职称：

3.医生联系方式：

以上是月经异常评估的表格内容，根据患者提供的信息填写表格后，将结果转交给相关医生进行分析和进一步治疗。注意保护患者隐私，确保填写表格的准确性和完整性。