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月经周期检查

体检表格

姓名：_________________性别：女年龄：______体检日期：______

体格检查：

1.体重：______kg2.身高：_____cm3.腰围：______cm

4.血压：______/______mmHg5.心率：______次/分钟

妇科检查：

1.外阴：__________2.阴道：__________3.宫颈：__________

4.子宫大小：______5.附件大小：______

6.宫缩试验：__________（如适用）

乳腺检查：

1.乳房外观和形状：__________

2.乳房触诊：__________（如适用）

月经史：

1.初潮年龄：______岁2.月经周期：______天3.持续天数：______天

4.末次月经日期：______/______/________

5.经期症状：__________（如经痛、经量过多等）

月经周期监测：

1.基础体温测定：记录基础体温折线图（日期，体温）

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2.宫颈黏液监测：记录宫颈黏液特征（日期，颜色，质地）

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血液检查：

1.血常规：______（如血红蛋白、细胞计数等）

2.血型：______（如A型、B型等）

3.凝血功能：______（如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等）

4.血糖：______（如空腹血糖、糖化血红蛋白等）

其他检查项目：

1.妇科超声：______（如盆腔超声、宫颈超声等）

2.乳腺超声：______（如乳腺结节、乳腺增生等）

3.宫腔镜检查：______（如子宫内膜异位症等）

医生建议及诊断：

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备注：

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