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2025年内科病房护士护理记录书写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.护理记录书写时，以下哪项内容应体现患者的个体化差异（）

A.按统一的格式填写所有患者的生命体征

B.使用医学术语描述患者的疼痛程度

C.记录患者独特的治疗反应和生活习惯

D.忽略患者的心理状态变化

答案：C

解析：护理记录应全面反映患者的病情变化和护理过程，包括生命体征、症状、治疗反应等。体现患者个体化差异的关键在于记录患者独特的治疗反应和生活习惯，这样才能更好地指导后续护理工作。使用医学术语描述是必要的，但不应忽略患者的心理状态变化，这些也都是个体化差异的重要方面。

2.护理记录中，关于患者用药时间的记录要求是（）

A.只记录患者自述的用药时间

B.记录患者实际给药时间，并注明执行护士姓名

C.记录医嘱开具时间，无需关注实际给药时间

D.采用估算时间代替实际给药时间

答案：B

解析：准确记录患者用药时间是护理记录的重要内容。护士应记录患者实际给药时间，并注明执行护士姓名，以确保用药时间的准确性和可追溯性。记录患者自述的用药时间可能存在误差，记录医嘱开具时间无法反映实际用药情况，采用估算时间则违反了记录的准确性原则。

3.当患者病情发生变化时，护理记录应如何体现（）

A.等待医生开具相关医嘱后再记录

B.仅记录医生明确指示的内容

C.及时、准确记录病情变化及采取的护理措施

D.只记录生命体征的变化，忽略其他症状

答案：C

解析：护理记录应实时反映患者的病情变化，护士应具备敏锐的观察力，及时、准确记录病情变化及采取的护理措施。等待医生开具相关医嘱后再记录可能导致信息滞后，仅记录医生明确指示的内容则不够全面，只记录生命体征的变化，忽略其他症状也会导致记录不完整。

4.护理记录中，关于患者隐私保护的要求是（）

A.在公共场合讨论患者记录内容

B.只对科室护士开放护理记录

C.严格限制护理记录的查阅范围，确保患者隐私

D.将患者记录内容上传至公开网络

答案：C

解析：患者隐私保护是护理记录管理的重要原则。护士应严格限制护理记录的查阅范围，确保只有授权人员才能访问，不得在公共场合讨论患者记录内容，更不得将患者记录内容上传至公开网络。只对科室护士开放可能存在越权风险，需根据实际需要和规定设定访问权限。

5.护理记录中，描述患者症状时，应遵循的原则是（）

A.使用主观感受代替客观描述

B.尽量使用模糊的描述性语言

C.客观、准确、及时地记录患者的主观感受和客观体征

D.仅记录阳性体征，忽略阴性体征

答案：C

解析：护理记录中描述患者症状时，应遵循客观、准确、及时的原则，既要记录患者的主观感受（如疼痛程度），也要记录客观体征（如体温、血压等）。使用主观感受代替客观描述、尽量使用模糊的描述性语言、仅记录阳性体征而忽略阴性体征都会影响记录的质量和准确性。

6.护理记录中，关于医嘱执行情况的记录要求是（）

A.仅记录医嘱内容，无需记录执行情况

B.记录医嘱执行时间，无需注明执行护士

C.详细记录医嘱执行时间、执行护士及患者反应

D.由医生记录医嘱执行情况

答案：C

解析：护理记录中关于医嘱执行情况的记录要求是详细记录医嘱执行时间、执行护士及患者反应。这不仅确保了医嘱的准确执行，也为后续的护理工作提供了参考。仅记录医嘱内容、仅记录执行时间或由医生记录执行情况都违反了记录的完整性和责任性原则。

7.护理记录中，关于体温记录的要求是（）

A.每日只需记录一次体温

B.记录体温时无需注明测量时间

C.准确记录体温数值、测量时间及测量者

D.可根据患者情况选择性地记录体温

答案：C

解析：护理记录中关于体温记录的要求是准确记录体温数值、测量时间及测量者。体温是反映患者病情变化的重要指标，每日多次测量并准确记录是必要的。每日只需记录一次、记录时无需注明测量时间、可选择性记录体温都违反了记录的规范性和全面性原则。

8.护理记录中，关于患者过敏史的记录要求是（）

A.仅记录患者自述的过敏药物

B.记录患者过敏药物及过敏反应，并注明记录时间

C.由医生负责记录患者过敏史，护士无需关注

D.可忽略患者轻微过敏史

答案：B

解析：护理记录中关于患者过敏史的记录要求是记录患者过敏药物及过敏反应，并注明记录时间。患者过敏史是重要的临床信息，对后续用药和治疗有重要指导意义。仅记录患者自述的过敏药物可能存在误差，由医生负责记录而护士无需关注、可忽略轻微过敏史都违反了记录的全面性和重要性原则。

9.护理记录中，关于输液记录的要求是（）

A.仅记录输液开始时间，无需记录输液结束时间

B.记录输液量，无需记录患者反应

C.详