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医院疑难病例讨论记录本

引言

疑难病例讨论是医院医疗活动中不可或缺的重要环节，旨在集思广益，充分发挥集体智慧，提升医疗诊断与治疗水平，保障医疗安全，同时也是医学教学、临床科研以及医务人员继续教育的重要途径。一份规范、详实的疑难病例讨论记录，不仅是医疗质量持续改进的见证，也是医疗纠纷防范的重要法律依据，更是科室乃至医院学术水平的体现。本指南旨在阐述【医院疑难病例讨论记录本】的规范撰写要求与核心内容，以期为临床实践提供参考。

一、基本信息记录

每例疑难病例讨论记录的首页，需清晰、准确地记录以下基本信息：

1.讨论日期与时间：精确到年、月、日、具体时段（例如：XXXX年X月X日下午X时至X时）。

2.讨论地点：如内科医生办公室、外科示教室、远程会诊中心等。

3.病例来源科室：明确患者主要诊疗科室。

4.患者基本信息：

*姓名：XXX

*性别：男/女

*年龄：XX岁

*住院号/门诊号：XXX（若为门诊病例）

*主要诊断（初步或入院诊断）：XXX

5.主持人：通常为科室主任、副主任或高年资主治医师，记录其姓名及职称。

6.记录人：记录其姓名及职称。

7.参加人员：详细记录所有参与讨论人员的姓名、职称、科室。可按职称或发言顺序排列，例如：XXX（主任医师，内科）、XXX（副主任医师，外科）、XXX（主治医师，放射科）、XXX（住院医师，本科室）、XXX（进修医师）、XXX（实习医师）等。

8.病例汇报人：通常为该患者的主管医师或经治医师，记录其姓名及职称。

二、病例汇报

由汇报人系统、扼要地介绍病例情况，记录应突出重点，条理清晰：

1.病史摘要：

*主诉：简明扼要描述患者入院时的主要症状及持续时间。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，重要的诊治经过及疗效反应。重点记录与本次疑难问题相关的关键信息。

*既往史：重要的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

*个人史、婚育史、家族史：与疾病相关的特殊个人史、家族遗传病史等。

2.体格检查：

*一般情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），神志、精神状态等。

*阳性体征：详细记录与诊断相关的阳性体征。

*重要阴性体征：记录有助于鉴别诊断的重要阴性体征。

3.辅助检查结果：

*实验室检查：关键的血常规、生化、凝血、免疫、微生物等检验结果，注明检查日期。

*影像学检查：X线、CT、MRI、超声、核素等检查的主要发现及结论，注明检查日期。

*病理学检查：如有，详细记录大体及镜下所见、病理诊断。

*其他特殊检查：如心电图、内镜、肺功能等检查结果。

4.目前诊断及诊断依据：汇报人提出的初步诊断或当前主要诊断，并简述其依据。

5.已行治疗措施及效果：记录患者入院后或近期接受的主要治疗方案、用药情况、治疗反应及病情变化。

6.目前存在的主要问题/疑难焦点：明确提出当前诊疗过程中遇到的困惑、难以明确的诊断、治疗效果不佳或存在的风险等，即本次讨论需要解决的核心问题。例如：诊断不明确，鉴别诊断困难；治疗方案选择存在争议；病情进展迅速原因不明；出现难以解释的并发症等。

三、讨论过程记录

此部分为记录本的核心，应如实、客观、详细地记录讨论过程中各位发言者的主要观点、分析思路、鉴别诊断依据、治疗建议等。

1.主管医师/经治医师补充发言：对汇报内容进行补充，或提出自己在诊疗过程中的思考和困惑。

2.参会人员发言：

*按发言顺序或科室/专业类别记录。

*记录每位发言者对病例的分析、诊断意见（包括支持与不支持的依据）、鉴别诊断思路、进一步检查建议、治疗方案的选择与调整等。

*对于不同意见或争议点，应清晰记录，体现讨论的充分性。例如：“XXX副主任医师认为：……（阐述其观点及依据）。XXX主治医师则提出：……（阐述其不同观点及依据）。”

*可适当记录发言者引用的文献、指南或个人经验。

3.主持人总结性发言：

*主持人对各位发言者的意见进行归纳、梳理和评价。

*对病例的诊断、鉴别诊断进行总结分析，明确倾向性意见或最终诊断（若能达成共识）。

*对下一步的检查计划、治疗方案、病情观察重点、并发症预防等提出明确、具体的指导性意见。

四、讨论结论与后续诊疗计划

基于讨论过程，形成明确的结论和行动计划：

1.讨论结论：

*明确诊断/倾向性诊断：经过讨论后，对患者的诊断达成的共识或倾向性意见。若诊断仍不明确，应指出最可能的诊断方向及需要排除的诊断。

*主要疑难问题的解答：针对病例汇报中提出的疑难焦点，记录讨论后形成的主要观点和认识。

2.后续诊疗计划：

*进一步检查项目：明