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医疗机构法人签署责任确认表模板

在医疗机构的运营与管理中，法定代表人作为机构的第一责任人，其对机构各项事务的责任承担与履职承诺，是保障医疗机构依法执业、规范运营、保障医疗质量与安全的核心环节。为明确法人责任，强化法人意识，特制定本责任确认表模板，供医疗机构参考使用。

一、责任确认表目的与依据

本责任确认表旨在促使医疗机构法定代表人（以下简称“法人”）充分认识并切实履行其在机构管理中的各项法定及管理责任，确保医疗机构在国家法律法规框架内，以患者为中心，规范、安全、有效地提供医疗服务。本确认表的制定依据国家相关医疗卫生管理法律、法规及政策精神。

二、责任确认表模板

医疗机构法人责任确认表

**项目**

**内容**

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**医疗机构名称**

**法定代表人姓名**

**法人职务**

**确认日期**

年月日

**责任确认条款**

本人作为上述医疗机构的法定代表人，在此郑重确认并承诺履行以下责任：

1.**依法执业责任：**严格遵守国家及地方有关医疗卫生管理的法律、法规、规章和标准，确保医疗机构执业许可手续齐全、有效，按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

2.**医疗质量与安全责任：**对本机构的医疗质量和医疗安全负总责。建立健全并严格执行医疗质量安全管理体系、核心制度及各项操作规程；保障医疗技术临床应用安全；加强医疗风险管理，有效预防和处置医疗纠纷及不良事件。

3.**内部管理责任：**负责建立健全机构内部管理架构和规章制度，明确各部门及人员职责，确保机构运行有序、高效。加强财务管理，规范收费行为，严格执行国家物价政策；加强药品、医疗器械等物资的采购、储存与使用管理，确保质量与安全。

4.**人员管理与执业行为规范责任：**负责对本机构医务人员进行职业道德、法律法规和业务技能培训，监督医务人员遵守执业行为规范，维护医务人员合法权益，营造积极健康的执业环境。

5.**信息安全与隐私保护责任：**确保本机构严格遵守信息安全和患者隐私保护相关法律法规，建立健全医疗信息系统安全管理制度，保障患者信息和医疗数据的安全、完整与保密，防止信息泄露、丢失或被非法篡改、滥用。

6.**公共卫生与社会责任：**积极履行公共卫生服务职能，配合完成各项公共卫生任务。加强医德医风建设，弘扬救死扶伤的人道主义精神。关注员工职业健康，提供必要的劳动保护。

7.**接受监督与承担法律责任：**自觉接受卫生健康行政部门及其他相关部门的监督管理和指导，对监督检查中发现的问题及时整改。如因履职不当或管理失职导致机构发生违法违规行为或造成不良后果，本人愿意承担相应的领导责任和法律责任。

**确认与承诺**

本人已仔细阅读并完全理解上述所有条款，清楚知晓作为[医疗机构名称]法定代表人应承担的全部责任和义务。本人郑重承诺，将恪尽职守，勤勉尽责，切实履行上述各项责任，维护医疗机构、患者及医务人员的合法权益，促进医疗机构持续健康发展。

**法定代表人签字**

**（机构盖章）**

**签署日期**

年月日

三、填写说明与注意事项

1.信息真实准确：表中“医疗机构名称”、“法定代表人姓名”、“职务”等信息应与医疗机构执业许可证及法人身份证明文件一致，确保真实、准确、完整。

2.仔细阅读条款：法人在签署本确认表前，应仔细阅读每一条责任条款，充分理解其含义及所对应的责任范围。如有疑问，可咨询相关法律或卫生管理专业人士。

3.郑重签署：确认无误后，法人应亲笔签署姓名，并加盖医疗机构公章，填写签署日期。签署后的确认表具有严肃性和责任约束力。

4.存档管理：本责任确认表一式两份，一份由医疗机构存档备查，一份可报送相关监管部门（如适用）。建议医疗机构将其纳入重要管理文件范畴，妥善保管。

5.动态更新：若医疗机构法人发生变更，新任法人应重新签署本责任确认表，原确认表自动失效。同时，医疗机构应根据国家法律法规及政策变化，适时对本责任确认表的内容进行评估和调整。

本模板为通用参考格式，各医疗机构可根据自身性质、规模及地方卫生行政部门的具体要求进行适当调整和完善，以更好地契合机构实