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严重精神障碍患者健康管理工作计划

严重精神障碍患者健康管理工作关乎患者的身心健康、社会的和谐稳定。为了切实做好严重精神障碍患者的健康管理工作，全面提升管理服务水平，现结合实际情况制定如下工作计划。

工作目标

1.患者发现与登记：加大严重精神障碍患者的筛查力度，及时发现新病例，确保严重精神障碍患者检出率逐年有所提高。年内新发现并登记的确诊严重精神障碍患者数量达到一定指标，提高患者管理的覆盖面。

2.规范管理率提升：进一步规范患者健康管理服务流程，加强对基层医疗卫生机构的指导和监督，确保严重精神障碍患者规范管理率达到较高水平，减少漏管、失管现象。

3.治疗随访与康复：提高患者的治疗依从性，定期开展随访工作，及时调整治疗方案。加强康复指导，促进患者社会功能的恢复，降低复发率。力争使规律服药率、病情稳定率等指标达到预期目标。

4.信息管理与共享：完善严重精神障碍患者信息管理系统，确保患者信息的及时、准确录入和更新。加强与相关部门的信息共享，实现对患者的动态管理和综合干预。

5.培训与宣传：组织开展针对医疗卫生人员的专业培训，提高其业务水平和服务能力。同时，广泛开展严重精神障碍防治知识的宣传教育活动，提高公众对精神疾病的认识和理解，减少歧视和偏见。

工作内容

患者筛查与登记

1.多渠道筛查

基层医疗卫生机构与社区（村）委会、公安、民政等部门密切协作，通过社区走访、健康体检、疾病监测等多种途径，全面开展严重精神障碍患者的筛查工作。

主动与辖区内的精神卫生专业机构沟通联系，获取确诊患者信息，及时进行登记和管理。

2.疑似患者诊断

对筛查出的疑似严重精神障碍患者，及时转介到精神卫生专业机构进行诊断。基层医疗卫生机构要协助做好转介工作，提供相关的健康信息和资料。

建立疑似患者跟踪随访机制，及时了解诊断结果，对确诊患者纳入健康管理服务。

3.患者登记建档

对确诊的严重精神障碍患者，按照国家基本公共卫生服务规范的要求，及时为其建立居民健康档案，做到一人一档。

档案内容包括患者基本信息、诊断治疗情况、随访记录、康复指导等，确保档案信息完整、准确、规范。

患者健康管理服务

1.随访管理

基层医疗卫生机构按照服务规范的要求，对严重精神障碍患者进行定期随访。随访内容包括患者的症状表现、服药情况、康复情况、社会功能状况等。

根据患者的病情和危险性评估分级，确定随访频率。对于病情不稳定的患者，增加随访次数，及时调整治疗方案；对于病情稳定的患者，按照规定的时间进行随访，给予康复指导和健康宣教。

2.危险性评估

在每次随访时，对患者进行危险性评估，评估内容包括患者的暴力行为、自伤自杀行为、幻觉妄想等精神症状。

根据评估结果，将患者分为不同的危险等级，并采取相应的管理措施。对于危险性较高的患者，及时报告上级主管部门，并协助精神卫生专业机构进行应急处置。

3.服药指导

基层医疗卫生人员要向患者及其家属详细讲解药物治疗的重要性、服药方法、注意事项等，提高患者的治疗依从性。

定期了解患者的服药情况，对于出现药物不良反应的患者，及时与精神卫生专业机构沟通，调整治疗方案。

4.康复指导

为患者制定个性化的康复计划，包括心理康复、职业康复、社交康复等方面。指导患者进行自我心理调节，鼓励患者参加社交活动和职业技能培训，提高其社会适应能力。

组织开展康复训练活动，如康复讲座、康复技能培训、康复娱乐活动等，丰富患者的康复生活。

患者治疗与康复服务

1.治疗服务

基层医疗卫生机构要与精神卫生专业机构建立双向转诊机制，对于病情不稳定或需要住院治疗的患者，及时转介到精神卫生专业机构进行治疗。

精神卫生专业机构要为基层医疗卫生机构提供技术支持和指导，定期到基层开展巡诊工作，为患者进行诊断、治疗和康复指导。

2.康复服务

加强社区康复机构建设，为严重精神障碍患者提供康复场所和康复服务。社区康复机构要配备专业的康复人员，开展康复训练、职业技能培训、心理辅导等康复服务。

鼓励患者及其家属参与康复服务，提高患者的自我管理能力和康复效果。同时，加强与残联、民政等部门的合作，为患者提供更多的康复资源和支持。

信息管理与共享

1.信息系统建设

完善严重精神障碍患者信息管理系统，实现患者信息的电子化管理。基层医疗卫生机构要及时将患者的基本信息、随访记录、治疗情况等录入信息系统，确保信息的及时、准确和完整。

加强信息系统的安全管理，设置不同的用户权限，保障患者信息的安全和隐私。

2.信息共享与交换

建立与精神卫生专业机构、公安、民政、残联等部门的信息共享机制，实现患者信息的实时交换和共享。通过信息共享，各部门可以及时了解患者的病情和动态，采取相应的管理措施。

定期召开信息共享协调