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家属医疗保障承诺书(4篇)

家属医疗保障承诺书第（1）篇

合同编号：__________

一、引言

兹承诺人___________________（以下简称“承诺人”），作为患者___________________（以下简称“患者”）的直系亲属/授权监护人，基于对患者医疗救治的深切关怀以及对医疗保障体系的理解与认同，现就患者医疗保障事宜向___________________（以下简称“接收方”）郑重作出如下承诺：

二、承诺事项

2.1医疗保障权利与义务的认知与履行

承诺人充分认知到，医疗保障不仅关乎患者的基本生存权与健康权，亦是社会文明进步的体现。承诺人承诺将严格遵守国家及地方关于医疗保障的法律法规、政策规章及相关诊疗规范，积极履行患者及其自身的医疗保障相关义务。承诺人将主动知晓并协助患者申请并享受符合规定的各项医疗保障待遇，包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等，保证患者医疗费用得到合理补偿，减轻患者及其家庭的经济负担。

2.2信息真实性与完整性保障

承诺人郑重承诺，在办理患者医疗保障相关事宜过程中，所提供的一切个人身份信息、患者病情信息、医疗费用信息及其他相关资料均真实、准确、完整、有效。承诺人将及时更新患者相关信息，并保证所有信息的来源合法合规。对于因信息虚假或不完整导致的任何不良后果，承诺人愿意承担相应的法律责任，并承担由此产生的额外费用或责任，绝不推诿。

2.3政策法规遵守与执行

承诺人承诺将严格遵守国家和地方关于医疗服务定价、药品及医用耗材集中采购、医保目录管理、诊疗路径规范等各项政策法规。承诺人将监督并保证患者在就医过程中，所使用的药品、诊疗项目、医用耗材等均符合医保政策及相关规定，杜绝任何形式的欺诈骗保行为。承诺人理解并同意，若患者因违反医保政策规定产生任何违规记录，承诺人将承担相应的监督责任，并配合接收方及相关部门的调查处理。

2.4医疗费用结算与支付承诺

承诺人承诺将按照国家和地方医疗保障部门的规定，以及与接收方（或定点医疗机构）签订的医疗服务协议或相关规定，及时、足额地支付患者医疗费用中应由个人承担的部分。对于需要先行垫付的费用，承诺人将积极筹措资金，并在规定期限内完成支付。承诺人理解并同意，接收方有权根据医保政策及相关规定，对患者的医疗费用进行审核、结算。对于经审核符合规定的费用，接收方应及时结算；对于不符合规定的费用，接收方将按照规定予以说明，并协助承诺人知晓相关政策。

2.5就医行为规范与配合

承诺人承诺将积极引导患者遵守医院的各项规章制度，包括但不限于就医秩序、诊疗流程、感染控制要求等。承诺人将鼓励患者积极配合医疗团队的治疗方案，如实陈述病情，遵从医嘱，按时按量服药，参与康复训练等。承诺人理解并同意，良好的就医行为不仅有助于患者的康复，也是维护正常医疗秩序、保障其他患者权益的必要条件。

2.6医疗风险认知与分担

承诺人充分理解医疗活动具有固有的风险和不确定性，任何治疗和手术均存在可能出现的并发症、后遗症甚至医疗意外。承诺人承诺已向患者充分告知相关医疗风险，并经患者（或其授权代理人）理解并同意。对于治疗过程中可能发生的超出预期的不良后果，承诺人表示理解并接受。承诺人承诺将理性看待医疗结果，并积极配合医疗机构进行后续处理。

2.7善意沟通与争议解决

承诺人承诺将本着诚实信用、平等自愿的原则，与接收方（或定点医疗机构）就医疗保障相关事宜进行友好沟通。在发生任何争议或疑问时，承诺人将首先通过协商方式解决。若协商不成，承诺人同意按照国家相关法律法规、医疗服务协议约定或接收方相关规定，通过调解、仲裁或诉讼等途径解决争议，并承诺依法履行生效的法律文书。

2.8特殊情况处理承诺

2.8.1若患者病情发生变化，需要转诊、会诊或使用特殊诊疗技术、进口药品、昂贵耗材等，承诺人承诺将积极配合接收方进行必要的评估和审批手续，并理解相关费用可能需要按照规定另行处理或承担个人责任。

2.8.2若患者因特殊原因（如异地就医、突发疾病等）导致无法及时履行相关承诺，承诺人承诺将第一时间通知接收方，并积极采取补救措施，协商解决相关医疗保障问题。

2.8.3承诺人承诺将妥善保管患者及个人的相关医疗记录、费用单据、医保凭证等重要文件，以备查验。在需要时，承诺人将积极配合接收方或相关部门进行信息核实。

三、承诺效力与责任

3.1本承诺书自承诺人签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。承诺人承诺严格遵守本承诺书所载明的各项条款，如有违反，承诺人愿意承担由此