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灾害防护培训

灾害防护培训体检表

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、身体状况

1.你是否有以下健康问题？

a)心脏病史：是/否

b)高血压病史：是/否

c)糖尿病病史：是/否

d)呼吸系统疾病：是/否

e)骨折或手术后康复期：是/否

f)其他（请注明）：

2.近期是否有严重的身体不适，如高热、剧烈头痛等？是/否

3.你的伤残状况（如有）：

4.你是否有不耐受某些药物，或有过敏史（如药物、食物等）？是/否

5.你是否有视力或听力障碍？是/否

6.你是否有运动能力障碍？是/否

7.是否有其他需要特别注意的健康问题？是/否

三、灾害防护培训相关问题

1.你是否参加过类似的灾害防护培训？是/否

2.你对灾害防护的了解程度如何？（请简要描述）

3.你在日常生活中是否容易受到灾害侵袭（如地震、暴雨洪水、台风等）？是/否

4.你曾经在灾害发生时采取过哪些自救措施？请列举几个例子。

5.你希望在本次培训中学习到哪些知识和技能？

a)灾害预防与减灾知识

b)紧急逃生与求生技能

c)急救知识与技能

d)灾后心理疏导与自我调适

e)其他（请注明）：

四、紧急联系人信息

姓名：

与本人关系：

联系方式：

五、免责声明

本人已如实填写上述内容，保证信息的准确性。本人在灾害防护培训过程中遵守规则、注意安全，并愿意承担可能发生的意外伤害责任。

本人签字：日期：