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抗菌药物合理使用临床指导手册

前言

抗菌药物的发现与应用，无疑是现代医学发展史上的里程碑，显著降低了感染性疾病的死亡率，极大地改善了患者预后。然而，随着抗菌药物在临床的广泛应用乃至滥用，细菌耐药性问题日益严峻，已成为全球公共卫生领域面临的重大挑战。不合理使用抗菌药物不仅可能导致治疗失败、不良反应增加、医疗费用上升，更会加速耐药菌株的产生与传播，对人类健康构成潜在而深远的威胁。

本手册旨在为临床医务人员提供一套系统、实用的抗菌药物合理使用指导原则与方法。内容涵盖抗菌药物使用的基本原则、临床应用策略、特殊人群用药考量、不良反应监测及管理等方面，力求科学性、严谨性与实用性相结合，以期规范临床抗菌药物使用行为，延缓细菌耐药性的发展，保障医疗质量与患者安全。

一、抗菌药物合理使用的基本原则

抗菌药物的合理使用是一个复杂的决策过程，需要综合考虑患者、病原体和药物等多方面因素。核心目标是在有效控制感染的同时，最大限度地减少不良反应，并延缓耐药性的产生。

（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学结果，初步判断为细菌性感染时，才有使用抗菌药物的指征。病毒性感染（如普通感冒、流感等）通常无需使用抗菌药物。对于发热原因不明者，除非高度怀疑细菌感染，否则不宜轻易使用抗菌药物，以免掩盖病情、延误诊断或导致耐药菌产生。

（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

在条件允许的情况下，应尽早采集合格的临床标本（如血液、痰液、尿液、脑脊液等）进行病原学检查和药物敏感性试验（简称药敏试验），以明确病原菌种类，并根据药敏结果选择敏感的抗菌药物。这是实现“精准治疗”的基础。在未获得病原学结果前，可根据临床诊断进行经验性治疗，但一旦获得病原学证据，应及时调整给药方案。

（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）特点、不良反应等各不相同。临床医师应熟悉所用抗菌药物的上述特性，根据感染部位、严重程度、患者的生理及病理状况，选择能在感染部位达到有效治疗浓度，并对病原菌敏感的药物。例如，治疗中枢神经系统感染，应选择能透过血脑屏障的药物。

（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

制订治疗方案时，应包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药等。剂量应根据病原菌的敏感性、感染严重程度及患者的生理（如年龄、体重、妊娠）和病理（如肝肾功能不全）状况进行调整。给药途径应根据感染的严重程度和药物的特性选择，轻症感染可口服给药，重症感染或口服吸收差的药物则需静脉给药，待病情好转后可转为口服序贯治疗。给药次数应根据药物的半衰期和抗菌后效应（PAE）来确定，以维持有效的血药浓度。疗程应足够，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，以防止感染复发或转为慢性，但也不宜过长，以免增加不良反应和耐药性风险。

（五）重视预防用药的合理性

抗菌药物的预防应用应严格掌握指征，主要用于预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。例如，外科手术预防用药、风湿热复发的预防、流行性脑脊髓膜炎的密切接触者预防等。预防用药应选择针对性强、安全、价格适当的药物，避免长期、盲目使用广谱抗菌药物进行预防。

（六）加强抗菌药物的不良反应监测与报告

所有抗菌药物都可能引起不良反应，包括过敏反应、毒性反应、二重感染等。临床应用中应密切观察患者用药后的反应，一旦发生不良反应，应立即停药，并采取相应的救治措施，同时按照规定及时上报，以保障患者用药安全。

二、抗菌药物的临床应用策略

（一）经验性治疗与目标治疗的结合

1.经验性治疗：在尚未获得病原学诊断结果之前，医师根据患者的年龄、基础疾病、感染部位、临床症状和体征，以及当地流行病学资料和细菌耐药性监测数据，推断最可能的病原菌，并选择合适的抗菌药物进行治疗。经验性治疗要求医师具备丰富的临床经验和对本地区耐药菌流行趋势的了解。

2.目标治疗：在获得病原学检查及药敏试验结果后，根据检查结果调整抗菌药物，选择对检出病原菌敏感的药物进行针对性治疗。目标治疗更具针对性，可提高疗效，减少耐药性的产生。

3.两者关系：经验性治疗是初始阶段的必要措施，而目标治疗是后续优化治疗的关键。临床实践中应尽快过渡到目标治疗。

（二）给药方案的优化

1.剂量个体化：根据患者的肝肾功能、体重、年龄等因素调整药物剂量。对于治疗窗窄的药物（如万古霉素、氨基糖苷类），有条件时应进行治疗药物监测（TDM），根据血药浓度调整剂量。

2.给药途径：

*口服给药：适用于轻症感染、胃肠道功能正常、药物口服吸收良好的患者。

*静脉给药：适用于重症感染、全身性感染、口服吸收差或不能口服的患者。病