积水性脑膨出的护理个案.docxVIP

积水性脑膨出的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，3个月，因“发现头围增大2月余，哭闹不安1周”于2025年6月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊病史，否认孕期感染、外伤及药物使用史。出生后1个月家长发现患儿头围较同龄儿偏大，未予重视，近1周患儿出现哭闹频繁，不易安抚，哺乳时吸吮无力，偶有呕吐，为胃内容物，非喷射性，遂来我院就诊。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，血压75/45mmHg，体重5.8kg，头围46-（同龄儿正常范围40.1-44.3-），前囟膨隆，约3.0-×3.0-，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼球活动自如，无落日征。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、握持反射、拥抱反射），病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.头颅CT（2025年6月10日）：脑实质内未见明显异常密度影，侧脑室系统明显扩张，左侧侧脑室前角宽度约1.8-，右侧约1.7-，第三脑室宽约1.2-，第四脑室亦扩张，脑沟、脑回变浅，中线结构居中。提示：交通性脑积水。

2.头颅MRI（2025年6月11日）：侧脑室系统普遍扩张，脑室壁光滑，脑实质受压变薄，T2WI示脑室周围脑白质可见片状高信号影，考虑间质水肿。脑干及小脑形态、信号未见明显异常，脑室系统与蛛网膜下腔相通，提示交通性脑积水。

3.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖4.2mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾4.1mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均在正常范围。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.5g/L，均正常。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：交通性脑积水（积水性脑膨出前期表现）。

2.病情分析：患儿为3个月婴儿，以头围进行性增大、前囟膨隆、哭闹不安为主要表现，结合头颅CT及MRI检查示侧脑室系统普遍扩张，脑室周围间质水肿，脑实质受压，符合交通性脑积水诊断。交通性脑积水多因脑脊液循环通路末端（蛛网膜下腔）吸收障碍所致，患儿目前虽未出现典型的脑膨出体征，但持续颅内压增高易导致脑组织进一步受压，影响神经发育，严重时可出现脑疝危及生命。患儿目前生命体征平稳，但存在颅内压增高症状，需密切观察病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.颅内压增高：与脑脊液循环障碍导致脑室扩张有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与吸吮无力、哭闹影响进食有关。

3.有感染的危险：与可能进行的有创操作（如脑室穿刺引流）及婴儿免疫力低下有关。

4.焦虑：家长对疾病认知不足、担心患儿预后有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与头围增大导致头部皮肤受压、摩擦有关。

6.生长发育迟缓的风险：与颅内压增高影响脑组织发育有关。

（二）护理目标

1.患儿颅内压增高症状得到缓解，前囟张力降低，头围增长速度减慢至正常范围，无呕吐、哭闹不安等症状。

2.患儿营养状况改善，体重每周增长150-200g，哺乳量逐渐增加至同龄儿正常水平。

3.患儿住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围。

4.家长焦虑情绪缓解，能够正确认识疾病，掌握基本的护理知识和技能。

5.患儿头部皮肤保持完整，无红肿、破损等情况。

6.患儿神经发育指标（如大运动、精细运动、语言等）按月龄逐步达标，无明显发育迟缓。

（三）护理措施计划

1.颅内压增高的护理：（1）体位护理：抬高床头15-30°，保持头部正中位，避免头颈部过度屈曲或扭转，以利于脑脊液回流，降低颅内压。（2）病情观察：密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每1-2小时测量一次；观察意识状态（嗜睡、烦躁、昏迷等）、瞳孔变化（大小、对光反射）、前囟张力（柔软、膨隆、紧张）及有无呕吐、尖叫、抽搐等颅内压增高加重的表现，做好记录。（3）用药护理：遵医嘱使用甘露醇降低颅内压，严格掌握用药剂量（0.25-0.5g/kg）、浓度（20%）及输注速度（30分钟内滴完），观察用药后反应，如尿量、有无电解质紊乱等。（4）避免颅内压骤升因素：保持患儿安静，避免剧烈哭闹、咳嗽、呕吐，护理操作轻柔，集中进行，