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激素失调的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，28岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“月经紊乱4年，加重伴多毛、体重增加1年”于2025年8月10日入院。患者自述4年前无明显诱因出现月经周期延长，从原本28-30天延长至35-45天，经期持续7-10天，经量较前减少约1/3。1年前上述症状加重，月经周期最长达60天，同时出现面部痤疮增多、下颌及乳晕周围多毛，体重在1年内增加12kg，现为78kg，身高160-，体重x（BMI）29.9kg/m2，属于肥胖范畴。患者为求系统诊治就诊于我院，门诊以“激素失调待查：多囊luan巢综合征？”收入内分泌科。

（二）现病史

患者4年前无明显诱因出现月经周期紊乱，周期35-45天，经期7-10天，经量中等，无痛经。当时未予重视，未行系统检查及治疗。1年前月经周期进一步延长至40-60天，经量减少至原来的1/2，经期缩短至5-6天。同时出现面部反复痤疮，以额头及下颌为主，伴下颌、乳晕周围多毛（Ferriman-Gallwey评分8分），体重从66kg增至78kg，伴乏力、嗜睡，偶有头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无潮热盗汗。近3个月自觉情绪波动较大，易烦躁、焦虑，睡眠质量下降，入睡困难，多梦。为明确诊断来我院就诊，门诊查性激素六项（2025年8月8日）：促黄体生成素（LH）15.2U/L，促luan泡生成素（FSH）5.8U/L，LH/FSH比值2.62，雌二醇（E2）320pmol/L，睾酮（T）2.8nmol/L，泌乳素（PRL）18ng/ml。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L。空腹血糖5.6mmol/L，空腹胰岛素18μU/ml，胰岛素抵抗x（HOMA-IR）4.1。B超（2025年8月9日）：子宫大小正常，内膜厚度0.6-，双侧luan巢增大，左侧luan巢大小4.2-×3.1-，右侧luan巢大小4.0-×2.9-，双侧luan巢内均可见≥12个直径2-9mm的小luan泡，呈“多囊样”改变。门诊以“多囊luan巢综合征”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲佳，睡眠差，大小便正常，体重如上述变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，育有1子，现5岁，孕期及分娩过程顺利。家族中母亲患有2型糖尿病，父亲体健，无其他遗传性疾病及传染病史。

（五）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，身高160-，体重78kg，BMI29.9kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，下颌、乳晕周围可见多毛，面部可见散在痤疮。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与月经紊乱、外貌改变（多毛、痤疮）及对疾病认知不足有关。

2.营养失调：高于机体需要量与胰岛素抵抗导致代谢紊乱、饮食结构不合理、缺乏运动有关。

3.知识缺乏：缺乏多囊luan巢综合征的病因、治疗及自我管理知识。

4.睡眠形态紊乱与情绪焦虑、激素水平变化有关。

5.自我形象紊乱与多毛、痤疮、体重增加有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪缓解，焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下。

2.患者住院期间体重减轻2-3kg，BMI降至29kg/m2以下，掌握合理的饮食及运动计划。

3.患者出院前能复述多囊luan巢综合征的病因、治疗方案及自我管理要点，知晓定期复查的重要性。

4.患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下，睡眠时间达到7-8小时/天。

5.患者能正确认识自身外貌变化，自我形象认同感提高，愿意积极配合治疗改善外观。

（三）护理措施计