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(2025)医疗质量管理办法简洁范本(2篇)

医疗质量管理办法范本一

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本办法。医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容和永恒主题，是不断完善和持续改进的系统工程。本办法适用于本医疗机构内所有开展医疗服务的科室和人员。

二、组织管理

1.医疗质量管理委员会

成立由医疗机构主要负责人任主任委员的医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量管理工作。委员会成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和具有高级技术职务的人员。

医疗质量管理委员会的主要职责是：贯彻落实国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和本机构医疗质量管理制度；制定本机构医疗质量发展规划和年度计划，并组织实施；定期分析本机构医疗质量状况，制定改进措施并监督落实；对医疗质量问题和医疗安全事件进行调查、分析和处理；对医务人员进行医疗质量管理相关培训和教育等。

2.科室质量与安全管理小组

各科室成立质量与安全管理小组，由科室主任任组长，成员包括医疗、护理等人员。

科室质量与安全管理小组的主要职责是：贯彻执行本机构医疗质量管理相关规章制度和工作要求；制定本科室年度质量与安全管理计划和措施，并组织实施；定期对本科室医疗质量进行检查和评估，及时发现问题并提出改进措施；对本科室发生的医疗质量问题和医疗安全事件进行调查、分析和处理，并及时上报；组织本科室医务人员进行医疗质量管理相关培训和教育等。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。

如遇复杂、疑难病例或患者病情涉及多学科，首诊医师应及时组织相关科室会诊。会诊意见不一致时，应及时报告上级医师或科主任，必要时请医疗质量管理委员会讨论决定。

2.三级医师查房制度

医疗机构应实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

科主任查房每周至少1次，主要检查解决疑难、危重病例的诊断、治疗问题；审查新入院及疑难、死亡病例；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。

主治医师查房每日至少1次，对所管患者进行系统查房，了解患者病情变化和治疗效果，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的意见，检查病历书写质量，决定出、转院问题等。

住院医师查房每日至少2次，对所管患者进行全面检查，重点巡视急、危、重、新入院、术后患者，了解患者病情变化，及时发现和处理患者的病情变化，书写病程记录，负责各项检查的安排、报告的分析等。

3.疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断或治疗效果不佳的病例、病情复杂涉及多学科的病例等，应及时组织疑难病例讨论。

疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论前主管医师应做好充分准备，介绍病例的基本情况、诊疗经过、辅助检查结果等。

讨论时应充分发扬民主，各抒己见，对病例进行全面分析，提出诊断、治疗意见和下一步的诊疗计划。讨论结束后，主管医师应及时整理讨论记录，并记入病历。

4.会诊制度

医疗机构应建立院内会诊和院外会诊制度。院内会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊等。

科内会诊：由经治医师提出，科主任或上级医师主持，本科室有关人员参加，对本科室的疑难病例进行会诊讨论，提出诊疗意见。

科间会诊：患者病情涉及其他科室时，经治医师应及时申请科间会诊。一般会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。会诊医师应认真查看患者，详细了解病情，提出会诊意见，并在会诊单上签字。

全院会诊：病情复杂、涉及多学科的疑难病例，经科间会诊仍不能明确诊断或治疗方案时，应申请全院会诊。全院会诊由医疗管理部门组织，相关科室的专家参加。会诊前应将患者的病历资料提前送达相关专家，以便专家做好准备。会诊时，经治医师应详细介绍病情，与会专家应充分讨论，提出明确的诊断和治疗意见。

院外会诊：患者病情复杂，本医疗机构难以诊断或治疗时，可邀请院外专家会诊。院外会诊应按照有关规定办理手续，邀请的专家应具有相应的专业技术职务任职资格。会诊时，应向专家提供详细的病历资料和检查结果，听取专家的意见和建议。

5.危重患者抢救制度

医疗机构应建立健全危重患者抢救组织和抢救流程，确保危重患者得到及时、有效的