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基底动脉干动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般情况

患者女性，58岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可，波动在130-150/80-90mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，对疾病认知程度较低。

（二）现病史

患者于入院前6小时无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，以枕部为主，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，非喷射性。无肢体抽搐、意识障碍、言语不清及肢体活动障碍。家属急送当地医院，行头颅CT检查提示“蛛网膜下腔出血”，为求进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，主诉头痛VAS评分8分。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗阳性，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。感觉系统检查未见明显异常，共济运动协调。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日，外院）：脑沟、脑回可见高密度影，以环池、鞍上池明显，提示蛛网膜下腔出血。

2.头颅CTA（2025年3月10日，我院）：基底动脉干可见一大小约6.5mm×4.8mm的囊状突起，瘤颈宽约3.2mm，瘤体指向右侧，周围血管未见明显狭窄或扩张。双侧大脑前、中、后动脉及其分支走行尚可，未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。

4.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）疾病诊断

1.基底动脉干动脉瘤（囊状，6.5mm×4.8mm）

2.蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血及动脉瘤刺激周围组织有关。

2.有受伤的风险：与血压波动导致动脉瘤破裂、颅内压增高引起呕吐及意识改变有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏基底动脉干动脉瘤疾病相关知识、术前术后注意事项及康复知识。

5.潜在并发症：动脉瘤再破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.术前：患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下；血压控制在130-140/80-85mmHg之间；未发生动脉瘤再破裂及其他意外受伤情况；患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗护理；掌握疾病相关基础知识及术前注意事项。

2.术后：患者生命体征平稳，未发生严重并发症；切口愈合良好，无感染迹象；肢体活动功能正常，无神经功能缺损加重；患者及家属掌握术后康复知识及自我护理方法。

3.出院前：患者病情稳定，头痛等症状消失；能正确服用降压药物，血压控制达标；掌握疾病复发的预防措施及随访时间，顺利出院。

（三）护理计划要点

1.术前护理：卧床休息与体位管理、病情观察、疼痛护理、血压控制、心理护理、健康教育、术前准备。

2.术后护理：生命体征监测、意识及神经功能观察、切口及引流管护理、体位护理、饮食护理、并发症预防与护理、康复指导。

3.出院指导：用药指导、饮食指导、活动指导、复查指导、自我监测与急救指导。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.卧床休息与体位管理：患者入院后立即安置于神经外科重症监护病房，给予绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。告知患者及家属绝对卧床的重要性，避免一切可能引起血压升高的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、情绪激动等。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗