大面积烧伤患者休克期救治与感染防控方案.docVIP

??大面积烧伤患者休克期救治与感染防控方案

（一）休克期初步评估

对于大面积烧伤患者，需在入院即刻通过Lund-Browder图表精确估算烧伤面积，这比传统的“九分法”更为精准，能为后续治疗提供关键依据。利用改良的Glasgow昏迷评分法快速评估患者意识状态，该方法从睁眼、语言和运动三个方面判断，有助于了解脑部受损程度。迅速测量患者的中心静脉压（CVP），正常范围在5-12cmH?O，其数值变化能反映右心房压力及血容量情况。

检查患者的皮肤弹性，若弹性差提示可能存在脱水，是休克期常见表现之一，需及时补充液体。详细询问受伤时间、地点及受伤时环境，了解这些因素对判断烧伤严重程度和可能的污染情况有重要意义。听诊患者双肺呼吸音，注意是否有啰音，若存在可能提示吸入性损伤导致的肺部并发症。

查看患者烧伤创面的颜色，苍白或焦黑的创面往往提示深度烧伤，预后相对较差。测量患者的脉搏血氧饱和度，正常应在95%-100%，低于此范围可能存在低氧血症，需及时处理。观察患者尿量，休克期每小时尿量应维持在30-50ml左右，尿量是反映肾脏灌注和休克纠正情况的重要指标。检测患者的血常规，重点关注血红蛋白、白细胞计数等指标，血红蛋白降低提示可能有失血，白细胞异常升高可能与感染早期有关。

（二）液体复苏策略

按照Parkland公式计算补液量，伤后第一个24小时每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克体重应补充乳酸林格氏液4ml，其中一半在伤后8小时内输入。晶体液与胶体液的补充比例通常为2:1，晶体液可选择平衡盐溶液，能较好维持体内电解质平衡。对于小儿大面积烧伤患者，补液量计算需根据小儿生理特点调整，一般每1%烧伤面积每千克体重在第一个24小时补晶体液和胶体液共1.5ml。

当患者出现血红蛋白低于70g/L时，需考虑输注红细胞悬液，以提高携氧能力。监测患者的电解质水平，特别是血钾、血钠，烧伤患者易出现低钾血症，正常血钾范围在3.5-5.5mmol/L。根据患者的体重调整补液速度，一般成人初始速度可在10-15ml/min，后续根据病情调整。除静脉补液外，可适当口服补液，但要注意防止呕吐误吸，口服补液量不宜过多，以免加重胃肠道负担。

（三）休克期器官功能维护

对于存在吸入性损伤的患者，必要时尽早行气管切开，以保持气道通畅，降低肺部感染风险。采用呼气末正压通气（PEEP）模式辅助呼吸，一般PEEP设定在5-10cmH?O，可改善氧合功能。应用保护胃黏膜药物，如质子泵抑制剂奥美拉唑，可预防应激性溃疡的发生，降低消化道出血风险。

监测患者的心肌酶谱，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白等，若升高提示心肌可能受损。维持患者血糖在正常范围，可通过胰岛素泵控制，目标血糖值在7.8-0mmol/L。评估患者的凝血功能，检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标，异常时需针对性处理。

定期进行肾功能检查，监测血肌酐、尿素氮水平，若血肌酐持续升高超过正常上限，提示肾功能可能受损。采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），对于出现急性肾损伤的患者，可有效清除体内代谢废物和多余水分。给予患者适当的镇静镇痛药物，如丙泊酚和瑞芬太尼，减轻患者痛苦，同时利于治疗操作。监测患者的颅内压，可通过颅内压监测仪进行，正常颅内压在7-20mmHg，过高时需采取降颅压措施。

（四）创面处理基础

对于浅Ⅱ度烧伤创面，采用碘伏消毒，其杀菌效果好，对皮肤刺激性小，可预防创面感染。Ⅲ度烧伤创面在休克期一般不进行早期切痂，待病情稳定后再考虑，过早切痂可能加重休克。应用湿润烧伤膏涂抹创面，能营造湿润环境，促进创面愈合，减少瘢痕形成。

对于有水疱的创面，小水疱可保留，大水疱则在低位剪破引流，保留疱皮可保护创面。采用暴露疗法时，需保持病室温度在28-32℃，湿度在40%-60%，利于创面干燥结痂。定期更换创面敷料，一般2-3天更换一次，观察创面有无红肿、渗液等感染迹象。

创面清创时，使用生理盐水冲洗，去除表面的污垢和坏死组织，减少细菌滋生。对于环形烧伤创面，要注意观察肢体血运，必要时进行切开减张，防止肢体缺血坏死。应用磺胺嘧啶银乳膏涂抹创面，具有抗菌和促进创面愈合的双重作用，尤其适用于深度烧伤创面。对于颜面部烧伤创面，处理时要特别注意保护眼睛、鼻腔和口腔等部位，防止并发症发生。

（五）感染风险评估

进行创面细菌培养，每3-5天一次，了解创面菌群分布，以便针对性使用抗生素。检测患者的降钙素原（PCT）水平，当PCT高于0.5ng/ml时，提示可能存在细菌感染。观察患者体温变化，若持续发热超过5℃，且排除其他非感染因素，应高度怀疑感染。

检查患者的血常规，若白细胞