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基底动脉闭塞脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴四肢无力2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；否认冠心病、房颤等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者于入院前2小时无明显诱因突然出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴四肢无力，无法站立及行走，无恶心呕吐、无抽搐、无大小便失禁。家属发现后立即拨打急救电hua，急诊送至我院。途中患者意识障碍逐渐加重，呈嗜睡状态。急诊查随机血糖10.2mmol/L；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；急诊头颅CT示：未见明显出血灶，脑实质密度均匀，脑室系统未见扩张。为进一步诊治，以“急性脑梗死”收入神经内科重症监护室。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：双眼向左侧凝视，右侧眼球活动受限。面部表情：双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力2级，下肢肌力1级。四肢肌张力正常。生理反射：双侧膝腱反射、跟腱反射存在。病理反射：右侧Babinski征阳性，左侧阴性。感觉功能：右侧肢体痛觉减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅳ级，存在吞咽困难。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院次日晨空腹血糖8.7mmol/L；糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。

2.影像学检查：入院后2小时行头颅MRI+MRA检查示：脑干、双侧小脑半球及丘脑可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号；基底动脉中段可见明显狭窄，管腔狭窄程度约80%，远端血流信号减弱。入院后第3天行头颈部CTA检查示：基底动脉中段闭塞，闭塞段长约15mm，双侧椎动脉颅内段血流尚可，大脑后动脉部分由前循环代偿供血。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，ST-T段未见明显异常。心脏彩超示：左心室舒张功能减退，射血分数62%。颈动脉超声示：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段斑块形成，管腔狭窄约30%。

（五）病情评估与风险分级

根据患者临床表现及辅助检查，明确诊断为“基底动脉闭塞脑梗死”。采用美国国立卫生研究院卒中x（NIHSS）评分15分，属于中重度卒中。患者存在的主要风险因素包括：高龄、高血压病史控制不佳、糖尿病病史、长期吸烟史；目前存在的护理风险包括：意识障碍导致坠床、跌倒风险，吞咽困难导致误吸、误咽风险，肢体活动障碍导致压疮、深静脉血栓形成风险，以及感染（肺部感染、尿路感染）风险等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与基底动脉闭塞导致脑干、丘脑等部位缺血缺氧有关。

2.肢体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力减退有关。

3.吞咽困难：与脑干病变影响吞咽中枢或通路有关。

4.有受伤的风险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动障碍、长期卧床*局部组织受压有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动障碍、血流缓慢有关。

7.有感染的风险（肺部、尿路）：与意识障碍、吞咽困难、留置导尿管有关。

8.焦虑：与患者意识清醒时担心病情预后、肢体功能恢复有关；与家属对疾病认知不足、担心治疗效果有关。

9.知识缺乏：与患者及家属对基底动脉闭塞脑梗死的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-7天）：

患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至13分以上，NIHSS评分较入院时下降≥3分。

患者右侧肢体肌力较入院时有所改善，上肢肌力达到3级，下肢肌力达到2级。

患者吞咽困难症状得到缓解，洼田饮水试验降至Ⅲ级以下，未发生误吸、误咽事