基底动脉型偏头痛的护理个案.docxVIP

基底动脉型偏头痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，42岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室行政人员。因“反复头痛10年，加重伴头晕、视物模糊3天”于2025年9月10日收入我院神经内科。患者自述10年前无明显诱因出现头痛，初期表现为双侧枕部钝痛，程度较轻，休息后可缓解，未予系统诊治。近5年来头痛发作频率逐渐增加，平均每月发作2-3次，发作时伴恶心、畏光、畏声，偶有视物模糊，曾在外院诊断为“偏头痛”，服用“布洛芬缓释胶囊”后症状可缓解。3天前患者因工作劳累后再次出现头痛，程度较前明显加重，VAS评分达8分，呈搏动性胀痛，累及双侧颞部及枕部，同时出现持续性头晕、视物模糊，伴行走不稳，无呕吐、肢体麻木无力、意识障碍等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“基底动脉型偏头痛”收入院。

（二）现病史

患者入院前3天，因连续加班整理文件后出现头痛，初始为双侧枕部不适，2小时后加重为搏动性胀痛，逐渐蔓延至双侧颞部，疼痛剧烈时伴头晕，感觉周围事物旋转，不敢睁眼，视物模糊，看东西有重影感。自行服用布洛芬缓释胶囊0.3g后症状无明显缓解，且持续加重。发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠质量差，夜间因头痛难以入睡，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经史。家族史：母亲有偏头痛病史，父亲及儿子体健。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动可，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025年9月10日，我院）：脑实质内未见明显出血灶，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰，颅骨结构完整。报告提示：头颅CT平扫未见明显异常。

2.头颅MRI+MRA（2025年9月11日，我院）：脑实质内未见明显异常信号影，灰白质分界清晰。基底动脉、双侧大脑前、中、后动脉及其分支走行自然，管腔未见明显狭窄或扩张，未见动脉瘤及血管畸形征象。报告提示：头颅MRI平扫及MRA未见明显异常。

3.脑电图（2025年9月12日，我院）：清醒状态下，双侧大脑半球可见中等波幅θ波、α波混合，调节调幅尚可，未见明显棘波、尖波等痫性放电。报告提示：脑电图大致正常范围。

4.血液检查（2025年9月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。C反应蛋白3.2mg/L。

5.经颅多普勒超声（TCD，2025年9月13日，我院）：基底动脉血流速度增快，达105-/s（正常参考值40-80-/s），双侧大脑后动脉血流速度轻度增快，余颅内动脉血流速度、方向及频谱形态未见明显异常。报告提示：基底动脉、双侧大脑后动脉血流速度增快，考虑血管痉挛。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为8分，疼痛性质为搏动性胀痛，主要位于双侧颞部及枕部，疼痛持续时间较长，影响睡眠和日常生活。

2.心理状态评估：患者因头痛反复发作且此次症状加重，担心病情严重，出现焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑）。表现为情绪烦躁，对治疗和预后缺乏信心，频繁向医护人员询问病情。

3.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估，患者PSQI评分为12分（中度睡眠障碍）。主要表现为入睡困难，夜间易醒，醒后难以再次入睡，总睡眠时间不足5小时。

4.