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激素性白内障的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“双眼渐进性视物模糊2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现双眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼痛、眼胀、畏光流泪等不适，未予重视。1个月前自觉视物模糊明显加重，影响日常生活，如阅读报纸、看电视困难，遂来我院眼科就诊。门诊以“双眼激素性白内障”收入院。患者既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服泼尼松片（具体剂量：初始剂量30mg/日，近5年维持剂量10mg/日）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：双眼渐进性视物模糊2年，加重1个月。现病史：患者2年前无明显诱因出现双眼视物模糊，起初仅在看远处物体时稍感不清，近1年逐渐发展为看近处物体也模糊，如穿针引线困难、阅读小字需借助放大镜。1个月前上述症状进一步加重，行走时对周围物体距离判断不准确，曾险些碰撞障碍物。为求进一步治疗，来我院门诊就诊，查视力：右眼0.1，左眼0.15；裂隙灯检查示双眼晶状体皮质不均匀混浊，以核性混浊为主，符合激素性白内障表现，门诊遂以“双眼激素性白内障”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：类风湿关节炎病史10年，长期规律口服泼尼松片治疗，近5年维持剂量10mg/日，病情控制稳定，未出现关节畸形、活动受限等严重并发症。否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族性遗传疾病史，否认白内障、青光眼等眼科疾病家族史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高160-，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动度尚可，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部评估：视力检查（裸眼）：右眼0.1，左眼0.15；矫正视力：右眼0.2（-3.00DS/-1.00DC×180°），左眼0.3（-2.50DS/-0.75DC×180°）。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼晶状体皮质不均匀混浊，呈灰白色，以核性混浊为主，右眼混浊程度较左眼重，晶状体核呈棕黄色，右眼晶状体核硬度Ⅳ级，左眼Ⅲ级。眼底检查：双眼视盘边界清晰，颜色淡红，C/D比值约0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见，未见明显出血、渗出。

（五）辅助检查

1.验光检查：右眼：球镜-3.00DS，柱镜-1.00DC，轴位180°，矫正视力0.2；左眼：球镜-2.50DS，柱镜-0.75DC，轴位180°，矫正视力0.3。

2.眼部A/B超检查：右眼眼轴长度23.5mm，左眼23.3mm；双眼玻璃体未见明显混浊，视网膜回声均匀，未见视网膜脱离征象。

3.角膜内皮镜检查：右眼角膜内皮细胞密度2100个/mm2，六边形细胞比例65%；左眼角膜内皮细胞密度2250个/mm2，六边形细胞比例68%，均在正常范围内。

4.眼底照相检查：双眼视盘边界清晰，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反光可见，未见明显异常。

5.光学相干断层扫描（OCT）检查：双眼黄斑区视网膜各层结构清晰，厚度正常，未见水肿、裂孔等异常改变。

6.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，均正常。血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正