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(新)医院感染自查报告及整改措施(2篇)

医院感染自查报告及整改措施（一）

近期，我院为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和规范标准，对医院感染管理工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查情况

（一）组织管理与制度建设

1.医院感染管理组织体系基本健全，成立了医院感染管理委员会、科室感染管理小组，但部分成员对自身职责认识不够清晰，在日常工作中未能充分发挥应有的作用。

2.医院感染管理制度基本完善，涵盖了医院感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用等方面。然而，部分制度在实际执行过程中存在落实不到位的情况，如部分科室未严格按照制度要求进行环境清洁与消毒记录。

3.医院感染管理相关培训工作虽然定期开展，但培训内容和方式有待进一步优化。部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，缺乏对新规范、新标准的及时了解。

（二）重点部门与环节管理

1.手术室

布局基本符合要求，但手术间的清洁与消毒流程存在不规范之处。如手术结束后，部分器械未能及时进行预处理，器械清洗质量有待提高。

无菌物品的存放和管理存在一定问题，部分无菌包的有效期标识不清晰，无菌物品与非无菌物品未严格分区存放。

医务人员在手术操作过程中的无菌观念有待加强，个别人员存在违反无菌操作原则的情况，如未严格遵守外科手消毒规范。

2.重症监护室（ICU）

环境清洁与消毒工作落实不到位，物体表面和地面的清洁频率未达到规定要求，且消毒效果监测结果不稳定。

患者使用的医疗器械如呼吸机管路、中心静脉导管等的消毒和更换不及时，增加了医院感染的风险。

医护人员的手卫生依从性较差，在接触患者前后、进行各种操作前后未能严格执行手卫生规范。

3.消毒供应中心

设备设施基本能满足日常工作需求，但部分设备的维护和保养不及时，影响了消毒供应质量。如清洗消毒器的性能监测结果不稳定，存在清洗不彻底的情况。

工作流程存在一定缺陷，如回收、清洗、消毒、灭菌、发放等环节的衔接不够紧密，导致工作效率低下，且容易出现物品混淆的问题。

消毒灭菌质量监测工作不够规范，部分监测项目的开展频率未达到标准要求，监测记录不够完整。

4.口腔科

口腔诊疗器械的消毒灭菌工作存在较大隐患，部分器械未按照“一人一用一消毒或灭菌”的原则进行处理，如牙钻、车针等复用器械的消毒方法不正确。

诊疗环境的清洁与消毒不彻底，治疗台、牙椅等物体表面存在较多污渍，且未定期进行消毒效果监测。

医护人员在操作过程中未严格遵守个人防护要求，如未佩戴防护面罩、手套等。

（三）医院感染监测工作

1.医院感染病例监测工作存在漏报现象，部分临床科室对医院感染病例的诊断标准掌握不准确，导致一些医院感染病例未能及时上报。

2.环境卫生学监测工作开展不够全面，部分科室的空气、物体表面、医务人员手等的监测频率未达到规定要求，且监测结果的分析和反馈不及时，未能有效指导临床防控工作。

3.抗菌药物临床应用监测工作有待加强，抗菌药物的使用指征掌握不够严格，存在不合理用药的情况，如无指征使用抗菌药物、抗菌药物疗程过长等。

二、整改措施

（一）加强组织管理与制度建设

1.明确医院感染管理委员会和科室感染管理小组各成员的职责，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题。加强对成员的培训和考核，提高其履职能力。

2.进一步完善医院感染管理制度，明确各项制度的执行标准和流程。加强对制度执行情况的监督检查，建立健全考核机制，对违反制度的科室和个人进行严肃处理。

3.优化医院感染管理培训工作，根据不同岗位和人员的需求，制定个性化的培训方案。采用多样化的培训方式，如线上线下相结合、案例分析、现场演示等，提高培训效果。定期组织考核，确保医护人员掌握医院感染防控知识和技能。

（二）强化重点部门与环节管理

1.手术室

规范手术间的清洁与消毒流程，明确各环节的操作要求和责任人。加强对手术器械预处理和清洗质量的管理，定期对清洗消毒效果进行监测。

完善无菌物品的存放和管理制度，对无菌包进行清晰的有效期标识，严格区分无菌物品与非无菌物品的存放区域。加强对无菌物品的质量检查，确保其符合使用要求。

加强对医务人员无菌观念的教育和培训，定期组织无菌操作技能考核。在手术过程中，加强监督检查，对违反无菌操作原则的行为及时纠正和处理。

2.重症监护室（ICU）

制定详细的环境清洁与消毒计划，明确清洁消毒的频率和方法。加强对环境清洁消毒工作的监督检查，定期进行环境卫生学监测，确保环境质量符合要求。

严格按照规范要求对患者使用的医疗器械进行消毒和更换，建立医疗器械使用和消毒记录档案。加强对医护人员的培训，提高其对医疗器械消毒和感染防控的认识。

采取多种措施提高医护人员的手卫生依从性，如在病房内配备