护理文书规范书写指导手册.docxVIP

护理文书规范书写指导手册

前言

护理文书是护理工作的重要组成部分，是护理人员在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。它不仅是记录患者病情变化、护理措施落实以及护理效果的客观凭证，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、护理科研与教学的重要依据，更是体现护理专业水平与法律责任的关键载体。规范、准确、及时、完整地书写护理文书，是每一位护理人员必须具备的基本专业素养和法律意识。本手册旨在为临床护理人员提供一套系统、实用的护理文书书写指导，以期进一步提升护理文书质量，保障医疗护理安全，更好地服务于患者。

一、护理文书书写的基本原则

护理文书的书写应遵循以下基本原则，这些原则是保证文书质量的基石：

（一）真实性原则

真实性是护理文书的生命。记录的内容必须是患者当时的真实情况，包括症状、体征、主诉、各项检查结果以及所实施的护理措施和患者的反应。严禁虚构、伪造、篡改或隐瞒信息。护理人员应亲力亲为，客观记录，确保每一项记录都有事实依据。

（二）准确性原则

记录内容必须准确无误，包括时间、地点、人物、事件、数据等。用词要规范、严谨，避免使用模糊、歧义或易引起误解的词语。例如，描述疼痛应注明部位、性质、程度、持续时间，而非简单的“患者诉痛”。数据记录需核对无误后方可录入。

（三）完整性原则

护理文书应包含患者从入院到出院（或死亡）整个护理过程中的所有重要信息，确保记录的连续性和系统性。任何医疗护理行为都应有相应记录，不得遗漏关键环节。各项表格填写应完整，无空项（特殊情况需注明原因）。

（四）及时性原则

护理文书应在医疗护理行为完成后立即书写，做到“事毕即记”。尤其是急危重症患者的病情变化、抢救过程等，必须在抢救结束后立即据实补记，确保信息的时效性和准确性，避免记忆模糊导致的记录偏差。

（五）规范性原则

护理文书的书写应符合国家、地方及医疗机构制定的相关规章制度和书写规范。使用标准的医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译名者），字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，页面整洁。电子病历应符合相关录入规范。

二、护理文书书写的基本要求

在遵循上述基本原则的基础上，护理文书书写还应满足以下基本要求：

（一）书写工具与材料

按照医疗机构规定执行。传统手写文书一般使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，特殊记录（如体温单的某些项目）可使用规定颜色的笔。电子病历则需在指定的信息系统内规范录入。

（二）字迹与格式

手写文书字迹应清晰、工整、易于辨认，不得潦草、涂改。如需修改，应规范修改，注明修改日期、时间并签名。电子病历录入应准确，注意排版。文书格式应统一、规范，项目填写齐全，楣栏信息准确无误。

（三）内容要求

1.客观：以客观事实为依据，避免主观臆断和个人情感色彩的描述。例如，应记录“患者神志清楚，回答切题”，而非“患者看起来精神不错”。

2.真实：如实反映患者情况和护理过程，正如真实性原则所强调。

3.准确：数据准确，用词精准，无错别字、语病。

4.完整：各项信息不缺项、不漏项，记录连续。

5.及时：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6.规范：使用医学术语，避免口语化。

（四）时间记录

时间记录应具体到分钟（根据文书类型和事件性质决定精确程度），采用24小时制。例如：“10:20患者突然出现胸闷、气促...”。

（五）签名要求

护理文书完成后，执行护士必须签署全名，并注明职称。实习护士、进修护士书写的文书，应由带教老师或指导护士审阅并签名。电子签名应符合相关规定。

（六）修改规范

书写过程中如出现错字、错句，应在错处划双横线（不得涂抹、刮擦、粘贴或使用涂改液），然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名。一页内修改不宜过多。

（七）保护患者隐私

护理文书中涉及患者个人信息、病情等隐私内容，应严格保密，妥善保管，不得随意泄露或传播。

三、常用护理文书的书写规范与要点

（一）入院护理评估单

入院护理评估单是患者入院后首次全面的护理评估记录，是制定护理计划的基础。

*书写规范：应在患者入院后2小时内（急危重症患者立即）完成。内容包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、生活习惯、心理状态、社会支持系统、身体评估（T、P、R、BP、身高、体重、神志、皮肤、黏膜、各系统体征等）、疼痛评估、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、营养风险评估等。

*注意要点：评估要全面、细致，重点突出。对阳性体征和高风险因素应详细记录。评估结果应客观、准确，避免主观推断。对于不能准确提供信息的患者，应注明信息来源（如家属代诉）。

（二）护理计划单

护理计划单是根据入院评估结果，确定护理诊断/问题，制定护理目标、护理措施及评价标准的书面文件。

*书写规范：