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病历书写规范测试题及答案

一、单选题

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.半小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，这样能保证记录的准确性和及时性，反映患者就诊当时的真实情况。

2.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，以便全面、系统地记录患者入院时的病情等信息，为后续的诊断和治疗提供依据。

3.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录是对患者入院后首次进行病情分析和诊疗计划的记录，时间精确到时、分，能准确反映病情变化和诊疗决策的及时性。

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，通过对死亡病例的讨论，总结经验教训，提高医疗质量和医疗水平。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程等情况，对于评估手术效果和后续治疗有重要意义。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历记录的完整性和真实性。

7.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用通用的外文缩写

D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

答案：D解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，所以D选项描述错误。

8.现病史不包括以下哪项内容（）。

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史主要记录患者当前疾病的发生、发展等情况，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等，而家族成员的健康状况属于家族史内容，不属于现病史。

9.下列不属于既往史内容的是（）。

A.传染病史

B.外伤手术史

C.预防接种史

D.月经史

答案：D解析：既往史包括患者过去的健康和疾病情况，如传染病史、外伤手术史、预防接种史等，月经史属于个人史中的妇科相关内容，不属于既往史。

10.下列关于主诉的描述，正确的是（）。

A.主诉是患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间

B.主诉可以超过20个字

C.主诉应尽可能使用诊断术语

D.主诉中不需要体现症状的持续时间

答案：A解析：主诉是患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简洁明了，一般不超过20个字，尽量避免使用诊断术语，且必须体现症状的持续时间。

11.下列关于病程记录的描述，错误的是（）。

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录可由实习医师书写

C.病程记录的间隔时间根据病情和诊疗情况而定

D.病程记录不需要上级医师审核签名

答案：D解析：病程记录需要上级医师审核签名，以保证记录的准确性和规范性，同时体现上级医师对诊疗过程的指导和监督。

12.会诊记录应另页书写，内容包括（）。

A.会诊意见

B.会诊医师所在科室

C.会诊医师签名

D.以上都是

答案：D解析：会诊记录应另页书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在科室以及会诊医师签名等，全面记录会诊的相关信息。

13.下列关于医嘱的描述，错误的是（）。

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱有效时间在24小时以上

D.临时医嘱有效时间在12小时以内

答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，而不是12小时以内，所以D选项描述错误。

14.下列关于护理记录的描述，错误的是（）。

A.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录

B.护理记录应体现患者病情的动态变化

C.护理记录不需要护士签名

D.护理记录可采用表格式

答案：C解析：护理记录需要护士签名，以