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中医门诊标准病历填写指南范例

病历是中医临床实践的重要医疗文书，是医师进行诊断、治疗、预后判断的依据，也是医疗质量、学术水平及医疗纠纷处理的重要资料。规范、完整、准确地填写病历，是每一位中医临床医师必备的基本功。本指南旨在提供一个中医门诊标准病历的填写范例与说明，以期为临床医师提供实用参考。

一、一般项目

一般项目为病历的首项，务求简明扼要，信息准确。

*姓名：（如：张某）

*性别：（如：女）

*年龄：（如：中年）

*民族：（如：汉）

*婚否：（如：已婚）

*职业：（如：职员）

*籍贯/现住址：（如：本市某区）

*就诊时间：（如：某年某月某日上午/下午）

*科别：（如：中医内科）

*记录医师：（如：李某）

填写说明：一般项目是识别患者身份的基本信息，应准确无误。年龄可根据情况填写具体岁龄或阶段（如：青年、中年、老年），避免使用可能涉及四位以上数字的具体年份。

二、主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间，要求高度概括，文字简练，通常不超过20字。

*范例：咳嗽、咳痰三天，伴咽痛、发热一天。

填写说明：主诉应能初步反映疾病的性质和急缓。若有多个症状，应按其发生的先后顺序或严重程度排列，选择最主要、最痛苦的症状作为主诉。时间描述应明确，如“三天”、“一周”、“半年”等。

三、现病史

现病史是围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过及现在情况的全过程，是病历的核心部分。

*范例：患者于三天前因不慎受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白稀痰，无明显咽痛。自服“感冒药”（具体不详）后症状未缓解。昨日起咳嗽加重，痰多色黄质稠，不易咳出，伴咽痛明显，吞咽时加重，自觉发热（未测体温），微恶风寒，无汗，头痛，周身酸楚不适，口干欲饮，纳差，二便尚调。为求进一步诊治，今日来我院就诊。刻下症见：咳嗽，咳痰黄稠，咽痛，发热，微恶风寒，头痛，周身酸楚，口干。

填写说明：现病史应详细记录：

1.起病情况：时间、地点、诱因、起病缓急。

2.主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素。

3.病情发展与演变：症状的增减、新症状的出现等。

4.诊治经过：曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗效）。

5.现在症状：就诊时的所有自觉症状及伴随情况，按中医问诊要点（寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志等）详细询问并记录。

四、既往史

记录患者平素健康状况，以及过去患过的重要疾病、传染病、外伤史、手术史、过敏史等。

*范例：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤、手术史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

填写说明：对与本次疾病有关的既往史应详细描述。如哮喘患者应询问过去哮喘发作情况。

五、个人史、婚育史、家族史

*个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好、饮食偏嗜等），职业及工作条件，有无冶游史等。

*范例：生于本地，久居本地。无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣。职业为办公室职员，工作环境尚可。

*婚育史：女性患者记录月经、带下、妊娠、生育史；男性患者记录婚姻及子女情况。

*范例：已婚，育有一子，体健。月经14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色红，无痛经史。末次月经：某年某月某日。带下量少，色白，无异味。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

*范例：父母体健。兄弟姐妹二人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

填写说明：此部分内容对某些疾病的诊断有重要参考价值，应根据患者具体情况选择性询问并记录。

六、四诊资料

（一）望诊

*神色形态：神清，精神尚可，面色略赤，形体中等，发育正常，营养中等，体位自主。

*局部望诊：

*头面：头颅大小正常，无畸形。咽部黏膜充血红肿，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。

*舌象：舌质红，苔薄黄。

*分泌物、排泄物：（根据病情需要记录，如痰、涕、二便等）痰黄稠。

填写说明：望诊是中医特色诊断方法之一，应仔细观察。舌象是重点，需记录舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等）。

（二）闻诊

*声音：语声略粗，咳嗽声重，无明显嘶哑。

*气味：呼吸气清，无特殊气味。

填写说明：包括听声音（语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等）和嗅气味（病室、分泌物、排泄物气味）。

（三）问诊

（现病史中已详细记录，此处可概括或补充遗漏）

*范例：（结合现病史