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2025年化工生产事故案例考试题及答案

一、事故背景

2025年6月15日14时30分许，某省滨海化工有限公司（以下简称“滨海化工”）环氧乙烷生产装置发生一起重大爆炸事故，造成8人死亡、12人重伤（其中3人经抢救无效于3日后死亡），直接经济损失约9200万元。滨海化工成立于2018年，主要从事环氧乙烷、乙二醇等化工产品生产，现有员工320人，其中一线操作岗位180人。事发装置为20万吨/年环氧乙烷生产线，采用乙烯氧化法工艺，设计压力2.5MPa，设计温度260℃，2023年完成扩能改造后未重新进行安全评价。

二、事故经过

2025年6月15日8时，当班主操王某某巡检时发现反应器R-101出口温度异常升高（正常180-220℃，实时235℃），DCS系统发出高温报警。王某某联系班长张某某，张某某查看历史数据后认为“近期温度波动属正常现象，可能是原料乙烯纯度波动导致”，未采取降负荷或停车措施。10时，温度升至245℃，联锁系统触发二级报警，要求操作人员手动启动紧急冷却系统（注入惰性气体氮气）。副操李某某尝试启动冷却系统时，发现氮气阀门因长期未维护卡死，无法开启。李某某将情况报告张某某，张某某认为“氮气系统备用阀可以切换”，但备用阀因标识不清未找到，延误处置20分钟。

12时，反应器温度突破260℃设计上限，催化剂床层局部过热引发乙烯与氧气剧烈反应，反应器内压力骤增至3.2MPa（超设计压力28%）。12时15分，反应器封头密封垫片因高温高压失效，环氧乙烷物料大量泄漏（约1.2吨），与空气混合形成爆炸性气体云。14时20分，现场检修人员违规使用非防爆电动工具作业，产生电火花引燃气体云，引发第一次爆炸；爆炸冲击波导致邻近的环氧乙烷储罐（V-201）安全阀起跳，储罐内物料（约8吨）持续泄漏，14时30分，泄漏物料遇爆炸残留火种发生二次爆炸，造成装置区3座储罐、2台反应器及周边管廊损毁，爆炸冲击波波及厂区外500米范围内的居民楼，部分窗户玻璃震碎。

三、事故调查与技术分析

事故调查组通过现场勘查、询问笔录、技术鉴定（委托某化工安全技术研究院进行），得出以下关键结论：

1.反应器R-101封头密封垫片为非标件，2023年扩能改造时更换为未经型式试验的自制垫片（原设计要求使用经TS认证的金属缠绕垫片），高温高压下密封性能不足。

2.氮气冷却系统阀门因企业未按《化工装置工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034-2022）要求进行年度功能性测试，阀门内部锈蚀卡死；备用阀标识与实际位置不符，源于2024年设备改造后未更新管道仪表流程图（PFD）。

3.环氧乙烷储罐V-201安全阀整定压力为2.8MPa（设计压力3.0MPa），但因长期未校验，实际起跳压力升至3.1MPa，导致超压时未能及时泄放。

4.现场检修作业票证管理混乱，当日13时开具的《动火作业票》中，风险分析栏仅填写“注意防火”，未识别环氧乙烷泄漏风险；作业人员未佩戴便携式可燃气体检测仪（企业因“成本问题”未为检修班组配备）。

四、考试题目

1.分析该起事故的直接原因与间接原因（需分别列出技术原因与管理原因）。

2.指出企业在应急处置过程中存在的主要问题，并说明正确的应急处置措施（依据《生产安全事故应急条例》及化工企业应急处置规范）。

3.结合《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正），分析企业主要负责人、安全总监及当班班长应承担的法律责任。

4.提出针对该起事故的技术性预防措施（至少5项）与管理性预防措施（至少5项）。

5.若你是该企业新上任的安全部长，需组织全员开展事故复盘培训，应重点讲解哪些内容（需涵盖事故教训、法规要求、操作规范等方面）？

五、参考答案

1.直接原因与间接原因分析

直接原因（技术原因）：

①反应器R-101封头密封垫片为非标自制件，高温高压下失效，导致环氧乙烷泄漏；

②泄漏的环氧乙烷与空气形成爆炸性混合物，遇检修人员违规使用非防爆工具产生的电火花引发爆炸；

③氮气冷却系统阀门锈蚀卡死、备用阀标识错误，延误温度控制时机，导致反应器超温超压。

间接原因（管理原因）：

①企业未履行建设项目安全设施“三同时”要求，2023年扩能改造后未重新进行安全评价，擅自使用非标设备部件；

②安全管理制度执行不到位：未按规定对氮气系统阀门进行功能性测试（违反AQ/T3034-2022第5.6条）；设备改造后未更新PFD（违反《化工企业工艺安全管理实施指南》第4.3条）；

③作业票证管理混乱，动火作业未进行有效风险分析，未配备必要的检测设备；

④安全培训缺失：操作人员未掌握异常工况处置流程（如温度持续升高时的紧急停车程序），检修人员不了解环氧