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治疗效果评估

体检表格

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

电子邮件：

就诊信息：

就诊日期：

主治医生：

疾病诊断：

就诊部位：

治疗方案：

治疗开始日期：

治疗结束日期：

治疗方法：

用药情况（包括药物名称、剂量、使用频率）：

其他治疗措施（如物理疗法等）：

治疗前评估：

症状（包括疼痛、肿胀、感觉异常等）：

身体功能（如活动能力、日常生活能力等）：

影响生活质量程度（如睡眠质量、心理状态等）：

体征（如体重、血压等）：

实验室检查结果（如血液检查、尿液检查等）：

治疗过程评估：

症状变化（如减轻、消失、稳定等）：

身体功能变化：

生活质量改善程度：

体征变化：

实验室检查结果变化：

治疗后评估：

症状情况：

身体功能情况：

生活质量提升程度：

体征情况：

实验室检查结果：

总体评估：

治疗效果评级（如显著痊愈、好转、无效等）：

是否达到治疗目标：

是否存在不良反应或副作用：

建议的后续治疗计划：

其他备注：

以上是治疗效果评估的体检表格，根据任务名称的描述要求进行编写。每一部分都囊括了相关的信息，以便医生进行全面评估和跟踪治疗效果。体检表格可帮助医生系统地了解患者的身体状况和治疗过程中的变化，确保治疗方案的有效性和及时调整。请将表格填写完整并回复，以便进行进一步的分析和诊断。