常规护理查房记录单（电子版 纸质版）.docxVIP

常规护理查房记录单（电子版/纸质版）

使用说明

本记录单适用于各级医疗机构临床科室常规护理查房，包括内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科等专科，可根据科室需求调整专科拓展模块内容。

电子版支持在线填写、自动计算评分（如疼痛评分、压疮风险评分）、附件上传（如化验单、护理文书扫描件）、数据导出与打印功能；纸质版采用A4规格双面印制，预留充足书写空间，关键数据项标注填写指引。

查房类型分为首次查房、日常查房、专科查房、疑难病例查房，需根据实际情况勾选对应类型，不同类型查房在“查房重点内容”模块需侧重相应核心内容。

记录需遵循客观、真实、准确、及时原则，使用医学规范术语，避免模糊表述，电子版数据自动留存修改痕迹，纸质版修改需按医疗文书规范划改并签名。

多学科协作意见模块需记录参与查房的医师、药师、营养师等专业人员的核心建议，作为护理措施调整依据。

本记录单可作为护理质量控制、病历归档、绩效考核及医疗纠纷处理的重要依据，需妥善保存，电子版定期备份，纸质版随病历统一归档。

一、基础信息模块

（一）患者基本信息

项目

内容

填写说明

电子版优化项

姓名

________________________

与身份证及病历一致

文本输入框，支持联想检索患者信息

性别

□男□女□其他

单选勾选

下拉选择框，默认“男/女”

年龄

____岁出生年月：____年____月____日

精确到周岁，出生年月需与身份证一致

数字输入框，自动计算年龄

住院号

________________________

填写医院统一分配住院标识号

文本输入框，支持扫码录入

科室

________________________病区：____床号：____

填写当前收治科室及具体病区、床号

下拉选择框（科室/病区），数字输入框（床号）

入院时间

____年____月____日____时____分

精确到分钟，以办理入院手续时间为准

日期时间选择器，自动同步入院系统数据

入院诊断

主要诊断：________________________

填写经医师确诊的主要疾病名称，按ICD-10编码规范书写

文本输入框，支持诊断编码联想

次要诊断：________________________

填写伴随疾病，按严重程度排序

多文本输入框，可新增条目

过敏史

□无□有过敏原：____过敏反应：____

详细记录食物、药物、接触物等过敏原及具体反应（如皮疹、休克）

复选框+文本输入框，支持历史过敏信息关联

既往史

□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病□皮肤病□手术史□外伤史□其他____

勾选对应疾病，“其他”项需详细说明

复选框+文本输入框，可关联既往病历数据

沟通能力

□正常□语言障碍（□失语□方言□听力障碍）□认知障碍□其他____

评估患者沟通配合程度，影响护理评估准确性

复选框+说明栏，支持勾选后自动提示评估注意事项

（二）查房核心信息

项目

内容

填写说明

电子版优化项

查房日期时间

____年____月____日____时____分

精确到分钟，以查房实际开始时间为准

日期时间选择器，默认当前时间

查房类型

□首次查房（入院____小时内）□日常查房□专科查房□疑难病例查房□出院前查房

单选勾选，首次查房需注明入院时长

单选按钮组，首次查房自动计算入院时长

查房地点

□病房□护士站□示教室□其他____

填写实际查房地点

单选按钮组，默认“病房”

查房团队

主持者：____职称：____科室：____

填写查房主持人员信息，通常为主管护师及以上职称人员

文本输入框，支持人员信息联想检索

参与者：__________________________________________________________

按职称排序填写所有参与查房人员（姓名+职称+科室），如“张三-护士-内科”

多文本输入框，支持批量选择添加

查房时长

____分钟

记录查房从开始到结束的总时长

数字输入框，支持自动计时功能

记录者

____职称：____签名：____________

填写记录人员信息，记录完成后签名确认

文本输入框，支持电子签名上传

二、病情评估模块

（一）生命体征与一般状况评估

评估项目

评估结果

正常参考范围

异常说明及处理

电子版优化项

体温

____℃测量方式：□腋温□口温□肛温□额温

腋温：36.0-37.2℃；口温：36.3-37.2℃；肛温：36.5-37.7℃

异常（＜36.0℃或＞37.3℃）需说明原因，如“37.8℃，考虑术后吸收热，已物理降温”

数字输入框，下拉选择测量方式，异常值自动标红

脉搏

____次/分