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电子病历共享文档规范（最新版）

编制依据：《电子病历应用规范（试行）》（国家卫健委令第1号）、《医疗数据安全指南》（GB/T42992-2024）、《健康医疗大数据标准体系框架》（2024年更新）、《个人信息保护法》等法律法规及行业标准

适用对象：各级医疗机构、医疗信息技术服务商、卫生健康行政部门、医疗数据共享平台运营机构

更新日期：2025年版

第一部分总则：电子病历共享的核心认知

第一章本质与价值定位

第一条核心定义

电子病历共享文档是医疗机构在诊疗活动中形成的，遵循统一数据标准、格式规范和交互协议，可跨机构、跨区域安全流转的电子医疗记录载体。其核心特征体现为：

标准统一性：采用全国统一的数据元、代码集和文档结构，确保不同系统间的互认互通；

安全可控性：嵌入访问权限管理、全程溯源和加密保护机制，保障患者隐私与数据安全；

动态完整性：涵盖患者从接诊到康复的全周期诊疗信息，支持增量更新与历史追溯；

服务协同性：为多学科会诊、分级诊疗、远程医疗等场景提供标准化数据支撑。

第二条建设目标

实现二级及以上医疗机构电子病历共享文档覆盖率100%，基层医疗机构覆盖率≥90%；

跨机构文档调阅响应时间≤3秒，数据元一致性准确率≥99.5%；

建立“生成-存储-传输-应用-归档”全生命周期管理体系，符合等级保护三级及以上要求；

支撑医保支付、公共卫生监测、临床科研等多领域数据应用，提升医疗服务效率。

第三条与相关文档的差异

文档类型

核心区别

电子病历共享文档特征

院内电子病历

仅服务于单机构内部诊疗，格式与标准由机构自主制定

遵循国家级统一标准，支持跨机构标准化流转

电子健康档案

涵盖全生命周期健康数据（含非诊疗信息），侧重居民健康管理

聚焦诊疗核心数据，与健康档案形成互补与关联

医疗数据报告

侧重特定场景数据汇总（如体检报告），数据维度单一

包含完整诊疗要素，支持多场景数据重组与复用

纸质病历扫描件

仅为图像化存储，无法结构化解析与数据提取

结构化与非结构化数据结合，支持精准数据检索

第四条核心术语界定

数据元：描述医疗信息的基本单位，含标识、名称、定义、数据类型等属性（如“患者姓名”“诊断编码”）；

文档模板：预设的电子病历共享文档结构，包含必选字段、可选字段及格式要求；

HL7FHIR：健康级别7国际标准组织发布的快速医疗互操作性资源标准，为文档共享提供接口规范；

电子签名：采用密码技术实现的，用于识别签名人身份并表明其认可文档内容的数据电文；

脱敏处理：对文档中涉及患者隐私的敏感信息（如身份证号、住址）进行部分屏蔽或加密的过程。

第二部分核心技术架构：标准与规范体系

第二章文档数据标准

第五条数据元标准

基础数据元（共128项，全部为必选）：

患者标识类：患者唯一标识（采用国家健康医疗大数据标识体系）、姓名、性别、出生日期等；

诊疗核心类：就诊流水号、就诊类型、主要诊断、治疗方案等；

机构标识类：机构代码（采用《医疗机构执业许可证》代码）、科室代码、医师执业证书编号等。

扩展数据元（共356项，按专科分类可选）：

内科专科：血糖监测值、抗生素使用时长等；

外科专科：手术切口类型、麻醉方式等；

妇儿专科：孕周、新生儿Apgar评分等。

数据元属性规范：

|数据元属性|规范要求|示例|

|--------------|-----------------------------------|---------------------------------------|

|数据类型|限文本、数值、日期、编码4类|诊断编码采用“数值型”，格式为ICD-10编码|

|长度限制|文本型≤255字符，数值型保留2位小数|体温记录为“36.5”（保留1位小数特例）|

|编码标准|采用国家统一代码集|性别编码：1-男，2-女，0-未知|

第六条文档结构标准

层级结构（采用“文档-章节-条目-数据元”四级结构）：

一级：电子病历共享文档（含文档头、文档体、文档尾）；

二级：章节（如“患者基本信息”“诊疗记录”“检查检验结果”）；

三级：条目（如“体格检查”条目下含“体温”“脉搏”等数据元组）；

四级：数据元（最小信息单位，含属性描述与取值）。

文档头必选要素：文档唯一标识、患者唯一标识、生成机构代码、生成时间、文档版本号、电子签名信息；

文档尾必选要素：审核医