多学科护理查房协调单（模板）.docxVIP

多学科护理查房协调单（模板）

第一部分基础信息模块

一、查房核心标识

查房编号：______（规则：年份+科室代码+序号，如2025-NK-001）

患者唯一标识：

住院号：______

身份证号：______

医保卡号：______

牵头科室：______病区：______床号：______

查房类型：□疑难病例□危重患者□复杂手术术后□罕见病□高难度护理操作指导□新技术项目配套护理□其他______

查房级别：□院级□科级□病区级

紧急程度：□常规（提前72小时申请）□加急（提前24小时申请）□急诊（即时启动）

二、时间与场地信息

申请提交时间：______年______月______日______时______分

计划查房时间：______年______月______日______时______分至______时______分

实际查房时间：______年______月______日______时______分至______时______分

查房地点：□病房床边□示教室□远程会诊中心□其他______

备用场地：______（需提前确认可用性）

三、组织架构信息

申请人：______职称：______联系电话：______资质：□高级责任护士□护士长□当班责任护士（急诊）

主持人：______职称：______科室：______职责：统筹查房流程、把控讨论方向

记录秘书：______职称：______科室：______职责：整理讨论意见、形成书面记录

质控监督员：______职称：______科室：______（护理部/质控科）职责：核查流程规范性、评价护理质量

患者家属联系人：______关系：______联系电话：______到场情况：□是□否授权情况：□全程参与□部分环节参与□仅事后告知

第二部分患者信息模块

一、基本资料

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁出生日期：______年______月______日

职业：______文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

入院时间：______年______月______日______时______分入院方式：□步行□轮椅□平车□急诊入院

出院状态：□在院□已出院□转科□转院□死亡（若为后三者需补充时间及原因）

二、病情核心信息

主诉：______（如“左髋部疼痛伴活动受限3天”）

现病史：

发病诱因：______（如“如厕时滑倒”）

症状发展：______（从发病到入院的症状、体征变化）

外院诊治经过：______（检查结果、用药、处理措施）

入院时主要体征：______

既往史：

基础疾病：______（如“高血压病3级10年、2型糖尿病8年”，需注明诊断时间、控制情况）

手术史：______（手术名称、时间、恢复情况）

过敏史：□无□有______（过敏原、反应表现）

输血史：□无□有______（时间、血型、原因）

家族史：______（遗传相关疾病、传染病史）

社会心理史：

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

家庭照护情况：______（如“家属白天轮流陪伴，夜间护工照顾”）

心理状态评估：□焦虑（SAS评分______分）□抑郁（SDS评分______分）□恐惧□乐观□其他______

经济负担情况：□无压力□轻度压力□重度压力

三、诊断信息

主要诊断：______（如“左股骨颈骨折（GardenⅣ型）”）

次要诊断：______（如“高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”）

并发症诊断：□无□有______

诊断依据：______（结合症状、体征、检查结果）

四、检查检验结果汇总

实验室检查：

检查项目

术前（日期：______）

术后第1天（日期：______）

今日（日期：______）

参考范围

异常提示

血常规（WBC）

______×10?/L

______×10?/L

______×10?/L

3.5-9.5

□↑□↓

中性粒细胞比例

______%

______%

______%

40-75

□↑□↓

空腹血糖

______mmol/L

______mmol/L

______mmol/L

3.9-6.1

□↑□↓

CRP

______mg/L

______mg/L

______mg/L

0-10

□↑□↓

D-二聚体

______μg/mL

______μg/mL

______μg/mL

0-0.5

□↑□↓

PT

____