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护理不良事件报告制度（含分析模板）

制度编号：HLBL-2025-001

生效日期：____年__月__日

修订日期：____年__月__日

发布部门：护理部、质控部

第一章总则

1.1制度目的

为规范护理不良事件的识别、报告、分析与改进流程，保障患者安全，提升护理质量，构建主动报告的安全文化，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫医发〔2024〕12号）、《护理不良事件报告暂行规定》等法律法规及行业标准，结合医院护理工作实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于医院内所有护理单元（含门诊、住院、急诊、手术室、ICU、社区卫生服务中心等）及全体护理人员（注册护士、护理员、进修护士、实习护士等）。

覆盖所有护理相关不良事件，包括但不限于护理操作失误、患者安全意外、护理服务缺陷及潜在风险事件（近misses）的报告、分析与管理。

1.3基本原则

非惩罚性原则：鼓励主动报告，对非故意违规且及时上报的事件，免于追究个人责任；聚焦系统改进而非个人追责，但对恶意隐瞒、伪造信息者从严处理。

及时性原则：明确不同级别事件的报告时限，确保事件信息第一时间传递，为应急处置与根源分析奠定基础。

准确性原则：报告内容需真实、完整、客观，不得遗漏关键信息或篡改事件经过。

闭环管理原则：建立“报告-审核-分析-整改-评价-归档”全流程管理机制，确保每个事件均得到有效处置与改进。

持续改进原则：定期汇总分析事件数据，识别风险隐患，优化护理流程与管理制度，实现从“事后处置”到“事前预防”的转变。

1.4法规依据

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2020年实施）

《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）

《护理不良事件报告暂行规定》（卫医政发〔2023〕35号）

《患者安全目标（2025版）》（国卫医函〔2024〕286号）

《电子病历应用规范（2024修订版）》

《医院评审暂行办法》（2023年修订）

1.5制度效力

本制度为医院护理安全管理核心文件，所有护理单元及相关人员必须严格遵守。与上级法规冲突时，以上级法规为准；未尽事宜由护理部负责解释并补充修订。

第二章组织架构与职责分工

2.1护理质量管理委员会

2.1.1组成架构

主任委员：分管护理副院长

副主任委员：护理部主任、质控部主任

委员：各科室护士长代表、护理部副主任、医务处代表、药学部代表、信息科代表、患者代表（1-2名）、外聘护理安全专家（2名）

2.1.2核心职责

审议护理不良事件管理制度、应急预案及年度改进计划；

审核重大不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级）的根本原因分析报告与整改方案；

协调跨部门护理安全问题（如多学科协作、流程优化、资源调配）；

每季度召开1次全体会议，分析全院护理安全趋势，部署风险防控重点；

审批护理安全改进项目经费及奖励方案。

2.2核心管理部门

2.2.1护理部（护理安全管理办公室）

作为日常管理机构，设护理安全管理岗2-3名（需具备患者安全管理师资质），职责包括：

制度建设：制定/修订护理不良事件相关制度、SOP及报告模板；

报告管理：负责事件报告的接收、审核、分类、登记与跟踪；

分析组织：组织重大事件的根本原因分析（RCA），指导科室开展事件复盘；

培训考核：开展护理安全培训（每年不少于4次），考核全员掌握程度；

数据管理：建立护理不良事件数据库，每月汇总分析，每季度发布《护理安全简报》；

整改监督：跟踪整改措施落实情况，评估改进效果；

系统维护：管理“护理不良事件上报系统”，协调信息科保障功能优化。

2.2.2质控部

监督制度执行：每月抽查事件报告的及时性、完整性，每季度开展护理安全专项督查；

数据核验：核对事件报告与医疗记录、监控数据的一致性，确保信息真实；

评审参与：参与重大事件的调查与整改效果评估，纳入科室质控考核；

年度评估：撰写《护理安全年度评估报告》，提出系统性改进建议。

2.2.3其他协作部门

部门

核心职责

医务处

协助处理涉及医疗纠纷的不良事件，协调多学科会诊与患者沟通；参与SAE医疗评估

药学部

协助分析给药错误类事件，提供药品储存、调配、使用的专业建议；更新药品安全信息

信息科

维护上报系统技术支持，保障数据安全与备份；提供数据分析所需的HIS/LIS对接

法务部

审核事件处理的法律合规性，提供纠纷应对法律咨询；修订相关协议模板

患者服务部

受理患者投诉与反馈，协助护理部开展患者满意度调查；参与事件善后沟通

2.3执行部门与人员职责

2.3.1科室护理质控小组

组长：科室护士长（第一责任人）

成员：护理骨干2-3名（具备5年以上工