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护理质量评价标准（三级医院版）

一、总则

1.1制定依据

本标准依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《三级医院评审标准（2024年版）》《2025年护理专业质控工作改进目标》（国家卫健委）及《临床护理实践指南（2025版）》等法律法规与行业规范制定，适用于三级综合医院及三级专科医院的护理质量全过程管理与评价。

1.2核心原则

患者中心：以患者安全与体验为核心，聚焦诊疗全过程护理质量提升；

循证导向：所有评价指标均基于最新临床证据与政策要求，如血管内血液净化用中心静脉导管感染防控标准；

全面系统：覆盖基础护理、专科护理、质量安全、管理保障等全维度；

动态可测：指标量化率≥90%，支持月度监测、季度分析、年度评审的动态管理；

持续改进：建立“监测-分析-干预-反馈”闭环机制，对接国家护理质控平台数据要求。

1.3适用范围

本标准适用于三级医院护理部、临床科室、质控部门的质量自评与互查，可作为医院评审、专科认证、绩效评估的核心依据，其中专科护理细则可根据内科、外科、ICU等不同科室特点适配调整。

二、护理质量核心评价体系（权重：1000分）

2.1基础护理质量（200分）

2.1.1患者身份识别管理（40分）

评价指标

标准要求

监测方法

扣分标准

双人核对执行率

≥99%

现场核查操作记录、监控回放

每降低1%扣5分，低于95%不得分

腕带佩戴规范率

100%（住院期间）

床旁抽查，每科室≥30人次

1例不规范扣2分

信息核对准确率

100%

核查医嘱与腕带信息一致性

1例错误扣10分，引发不良事件加倍扣分

2.1.2基础护理执行规范（60分）

晨晚间护理：床单位整洁率≥98%，患者舒适度评分≥9分（10分制），每降低1%/1分扣2分；

口腔护理：昏迷/禁食患者护理频次达标率100%，口腔并发症发生率≤1%，1例不达标扣3分；

压疮预防：高危患者评估率100%、干预措施落实率≥95%，院内难免压疮发生率≤0.5%，每例非难免压疮扣10分；

排泄护理：导尿管相关尿路感染发生率≤2.5‰，每超标1‰扣5分（参照2025年国家质控目标）。

2.1.3护理文书质量（50分）

书写规范率≥98%（符合《护理文书书写基本规范》），每例不规范扣1分；

记录及时性≤2小时，延迟记录率≤1%，每例延迟扣2分；

电子护理记录准确率100%，数据溯源完整率≥99%，1例错误扣3分。

2.1.4患者转运安全（50分）

转运评估率100%，转运交接单完整率≥99%，1例缺失扣4分；

转运设备完好率100%（含急救药品、监护仪等），每台次故障扣5分；

转运不良事件发生率≤0.1%，每发生1例扣10分。

2.2专科护理质量（300分）

2.2.1重症监护护理（60分）

指标名称

标准值

数据来源

评分规则

机械通气相关肺炎发生率

≤8‰

院感科与ICU联合监测

达标得15分，每超标1‰扣3分

中心静脉导管（CVC）相关血流感染率

≤1.5‰

国家护理质控平台直报

达标得15分，超标不得分

血液净化用中心静脉导管感染率

≤2.0‰

血液净化中心专项登记

参照2025质控目标，达标得15分

重症患者压疮发生率

≤3%

护理部月度核查

达标得10分，每增1%扣2分

肠内营养并发症发生率

≤10%

科室护理记录

达标得5分，超标不得分

2.2.2手术护理管理（50分）

术前核查完整性100%（含手术部位标识、过敏史等），1例缺失扣5分；

手术器械灭菌合格率100%，无菌操作合格率≥99%，1例不合格扣8分；

术后复苏期护理到位率100%，并发症识别及时性≤30分钟，1例延迟扣6分；

手术患者转运不良事件发生率≤0.05%，每发生1例扣10分。

2.2.3内科系统专科护理（60分）

心血管内科：冠脉介入术后穿刺点出血发生率≤1.2%，每超标0.1%扣3分；

神经内科：脑卒中患者良肢位摆放准确率≥95%，吞咽功能评估率100%，1例不达标扣2分；

内分泌科：糖尿病患者血糖监测规范率≥98%，足部护理知晓率≥90%，每降低1%扣1分；

呼吸内科：机械通气患者人工气道湿化达标率≥96%，痰液引流有效率≥90%，不达标扣2分/项。

2.2.4外科系统专科护理（60分）

骨科：术后肢体功能锻炼落实率≥95%，深静脉血栓预防措施到位率100%，1例不落实扣3分；

普外科：腹部手术患者胃肠减压护理规范率≥98%，切口感染发生率≤2.5%，超标扣4分；

泌尿外科：经皮肾镜