护理评估量表汇总（含 Braden、GCS 等常用量表）.docxVIP

护理评估量表汇总（含Braden、GCS等常用量表）

制定依据：《临床护理实践指南（2025版）》《脑血管病防治指南（2024年版）》《压力性损伤防治护理专家共识（2025）》《危重症患者护理评估规范》

适用范围：各级医疗机构临床护士、护理管理者、护理教育工作者及社区护理人员

核心目标：规范量表使用流程，提升评估准确性，为个体化护理方案制定提供客观依据

第一章量表使用总则

1.1量表选择原则

适配性原则：根据评估目的（风险筛查/病情分级/预后判断）与评估对象（年龄/疾病类型/科室场景）选择对应量表，如老年患者压疮风险评估优先选用Waterlow量表，ICU患者病情评估必用APACHEⅡ量表。

时效性原则：优先采用近5年修订版本，如2023年更新的Morse跌倒风险评估量表（加入药物影响权重调整）、2024年神经科指南推荐的FOUR量表（替代部分场景GCS量表应用）。

信效度原则：选择Cronbachsα系数≥0.7、组内相关系数（ICC）≥0.8的量表，如Braden量表在高龄患者中Cronbachsα系数达0.82，GCS量表ICC值0.89。

操作性原则：急诊场景选择完成时间＜5分钟的量表（如GCS＜2分钟），社区护理选择无需特殊设备的量表（如NRS疼痛评分）。

1.2标准化操作流程

评估前准备：

环境要求：安静无干扰，急诊场景除外；

人员资质：需完成量表专项培训（每年≥8学时），掌握评分细则与争议处理流程；

患者准备：意识清醒者需知情同意，昏迷患者由2名护士双人评估。

评估实施规范：

时间节点：入院2小时内完成首次评估，高风险患者每日复评，病情变化时即时评估；

记录要求：采用“量表原始得分+关键指标描述+干预建议”三段式记录，如“Braden评分10分（感觉2分、潮湿3分），存在中度压疮风险，建议每2小时翻身”。

质量控制机制：

定期核查：每月抽查10%评估记录，核查得分与实际情况一致性；

校准培训：每季度开展量表校准演练，针对争议案例进行集体研判。

1.3结果应用逻辑

风险分层干预：依据得分划分低、中、高风险等级，对应不同干预强度，如Morse评分≤24分为低风险（每周评估1次），25-45分为中风险（每3天评估1次），≥46分为高风险（每日评估1次）。

多量表联合应用：复杂病例采用量表组合，如脑卒中患者联合GCS（意识）+NIHSS（神经功能）+Braden（压疮）+Morse（跌倒）量表评估。

动态监测依据：以量表得分变化趋势判断病情进展，如APACHEⅡ评分24小时内下降≥4分提示治疗有效，上升≥3分需警惕病情恶化。

第二章风险评估类常用量表

2.1压力性损伤风险评估量表

2.1.1Braden量表（2023年修订版）

量表概述：由BarbaraBraden于1988年研发，2023年更新权重系数，新增“营养支持方式”维度，适用于所有住院患者，尤其老年、术后人群。

量表结构与评分标准：

共6个维度，总分6-23分，得分越低风险越高：

维度

评分等级（1-4分）

权重系数

感觉能力

1分（完全丧失）-4分（完全正常）

0.25

潮湿程度

1分（持续潮湿）-4分（持续干燥）

0.20

活动能力

1分（卧床不起）-4分（自由活动）

0.20

移动能力

1分（完全不能移动）-4分（自由移动）

0.15

营养状况

1分（严重不足）-4分（营养丰富）

0.15

营养支持方式

1分（无支持）-4分（肠内+肠外联合支持）

0.05

新增修订要点：

营养支持维度：针对ICU患者肠内营养耐受性评估，如“间歇管饲”计3分，“持续泵入”计4分；

特殊人群调整：脊髓损伤患者感觉维度评分降低1级，糖尿病患者移动维度评分降低1级。

结果解读与干预：

高风险（≤9分）：每2小时翻身，使用气垫床，每日营养评估；

中风险（10-12分）：每4小时翻身，使用泡沫敷料，每周营养评估；

低风险（≥13分）：每日翻身2次，常规皮肤护理。

临床证据：在90例高龄患者中，Braden量表AUC值0.83，灵敏度82.1%，特异度79.4%，优于Norton（AUC0.76）与Waterlow量表（AUC0.78）。

2.1.2Norton量表（经典版）

适用场景：老年科、长期照护机构，评估耗时＜3分钟，适合大规模筛查。

量表结构：5个维度（身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况），总分5-20分，≤14分提示压疮风险。