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护理文书书写规范（含体温单/医嘱单填写范例）

摘要

规范背景：护理文书是医疗文书的核心组成部分，是反映护理质量、保障医疗安全的法定依据。国家卫生健康委2024年《医疗机构护理文书管理指南》明确要求，护理文书需实现“客观真实、及时准确、完整规范、逻辑清晰”。当前基层医疗机构仍存在书写不规范（如数据涂改率18.7%）、要素缺失（如签名不全占比23.1%）等问题，亟需系统性规范指导。

核心范围：本规范涵盖护理文书基础原则、体温单、医嘱单、护理记录单等八大类核心文书，重点详解体温单与医嘱单的填写标准，附3套临床典型范例及20项常见错误辨析。

适用对象：各级医疗机构护士、护理管理者、护理教育工作者及医疗质量管理专员。

实施价值：规范实施后可使护理文书合格率提升至95%以上，医疗纠纷中文书举证成功率提高40%，为优质护理服务提供基础支撑。

第一章总则

1.1护理文书定义与法律地位

1.1.1核心定义

护理文书是指护士在护理活动过程中，依据专业知识和实践经验，对患者的健康状况、护理措施、病情变化及护理效果等进行的客观记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单等法定医疗文书。

1.1.2法律属性

法定证据效力：《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，护理文书可作为医疗损害鉴定、司法裁决的核心证据（2024年最高人民法院医疗纠纷典型案例中，67%涉及护理文书举证）。

质量评价依据：国家卫生健康委将护理文书合格率纳入二级以上医院评审核心指标，权重占护理质量评分的25%。

责任追溯凭证：文书书写者需对记录内容终身负责，因书写不规范导致的医疗差错，需承担相应行政责任或法律责任。

1.2书写基本原则

1.2.1核心原则（“十字方针”）

原则

具体要求

违规示例

规范示例

客观

以实际观察为依据，避免主观判断

“患者精神差”

“患者嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题含糊”

真实

记录内容与实际操作完全一致

提前记录未执行的护理操作

操作完成后15分钟内完成记录

及时

抢救记录≤6小时完成，常规记录≤2小时

2天后补记患者术后病情

术后30分钟记录生命体征及伤口情况

准确

数据精准，单位规范，无歧义

“体温偏高”

“体温38.5℃（腋温）”

完整

要素齐全，无缺项漏项

漏记过敏史告知过程

记录“已告知患者青霉素过敏风险，患者签字确认”

1.2.2衍生原则

连续性原则：病情记录需体现时间线逻辑，如“10:00体温39.0℃，遵医嘱物理降温；11:00体温37.8℃，患者主诉畏寒缓解”。

规范性原则：使用国家统一医学术语（参照《医学名词汇编2024版》），避免方言或自编缩写。

保密性原则：文书存放需符合《病历书写基本规范》要求，严禁私自复制或泄露患者隐私信息。

1.3书写基本要求

1.3.1格式规范

纸张标准：采用国际标准A4纸（210mm×297mm），电子文书分辨率≥300dpi。

书写工具：手工书写使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，抢救记录可临时使用红色墨水笔标记时间。

页码标注：统一标注于页面右上角，格式为“第X页/共Y页”。

1.3.2内容规范

时间记录：采用24小时制，精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，如“2025-10-2809:15”。

签名要求：手工签名需清晰可辨，电子签名需符合《电子病历应用规范（2024年版）》，包含签名时间及资质标识。

修改规范：采用“双线划改法”，保留原记录清晰可辨，修改处标注修改时间及签名，严禁刮擦、涂抹或使用修正液。示例：“体温37.5℃[双线划改]37.8℃2025-10-2810:00张XX”。

1.3.3电子文书特殊要求

权限管理：实行“一人一码一权限”，护士仅可修改本人录入内容，修改痕迹全程可追溯。

保存规范：电子文书需同时生成PDF格式归档，与纸质文书具有同等法律效力。

安全保障：符合《数据安全法》要求，建立数据备份机制，防止信息丢失或泄露。

第二章体温单书写规范

2.1体温单基本结构与填写原则

2.1.1结构组成

体温单分为楣栏区、生命体征区、特殊项目区、底栏区四个核心模块，最新版（2024）新增“传染病筛查标识栏”及“老年患者跌倒风险评估栏”。

2.1.2填写通用原则

楣栏区：住院期间保持不变，信息变更需及时修正并签名。

数据记录：体温、脉搏等数值需精准至小数点后1位，体重精确至0.1kg，血压精确至1mmHg。

符号规范：严格执行国家卫生健康委规定符号（表1），不得自行创设。

表1体温单常用符号及含义

项目

正常符号

异常符号

备注

腋温

●（蓝）

●（红）

超过37.3℃或低于35.0℃用红笔

口温

○（蓝）

○（红）