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2025年医学病例分析试题及答案

【病例一】

患者，男，58岁，因“渐进性呼吸困难伴干咳4个月，加重伴低热1周”入院。既往吸烟35年，平均30支/日，已戒烟2年。查体：T37.8℃，P96次/分，R26次/分，BP138/86mmHg；SpO?92%（未吸氧）；口唇轻度发绀，杵状指（+）；双肺底可闻及Velcro样爆裂音，未闻及干啰音；心脏查体无特殊；双下肢无水肿。实验室检查：WBC9.8×10?/L，N%72%，Hb132g/L，PLT268×10?/L；ESR56mm/h；CRP18mg/L；血清KL-61260U/mL（参考值500）。动脉血气（未吸氧）：pH7.42，PaCO?38mmHg，PaO?58mmHg，HCO??24mmol/L。肺功能：FVC2.14L（占预计值58%），FEV?1.76L（占预计值55%），FEV?/FVC82%，DLCO42%预计值。胸部HRCT：双肺外周及基底部网格状影伴牵拉性支气管扩张，可见散在磨玻璃影，呈“蜂窝肺”改变，无胸腔积液。支气管肺泡灌洗（BAL）总细胞计数4.5×10?/mL，淋巴细胞38%，中性粒细胞12%，巨噬细胞50%；CD4/CD80.6；未发现恶性细胞及抗酸杆菌。经支气管镜肺活检病理：灶性肺泡间隔增厚，纤维母细胞灶（fibroblastfoci）形成，伴胶原沉积，符合寻常型间质性肺炎（UIP）表现。血清自身抗体谱（ANA、RF、抗CCP、抗Jo-1、抗Scl-70、抗MDA5）均阴性。入院后予鼻导管吸氧3L/min，氧合改善不明显；尝试无创通气，PaO?升至68mmHg。

问题1（单选，2分）

该患者最可能的诊断是：

A.非特异性间质性肺炎（NSIP）

B.隐源性机化性肺炎（COP）

C.特发性肺纤维化（IPF）

D.慢性过敏性肺炎（CHP）

E.结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）

答案：C

解析：患者为老年男性，长期吸烟史，临床表现呈慢性进展性呼吸困难伴Velcro啰音、杵状指；肺功能示限制性通气障碍伴弥散功能显著下降；HRCT典型UIP表现（外周基底网格、蜂窝、牵拉支扩）；病理见纤维母细胞灶，无显著炎症，均支持IPF。NSIP多为对称性磨玻璃影，无蜂窝；COP呈斑片状实变；CHP可见小叶中心结节、空气潴留；CTD-ILD血清学阴性，无关节/皮肤表现，故排除。

问题2（多选，3分）

下列哪些药物已被循证证实可延缓IPF进展？

A.尼达尼布

B.吡非尼酮

C.硫唑嘌呤

D.环磷酰胺

E.泼尼松

答案：A、B

解析：TOMORROW、INPULSIS及ASCEND、CAPACITY研究分别证实尼达尼布、吡非尼酮可显著降低FVC年下降率；其余药物缺乏循证依据，且硫唑嘌呤联合泼尼松+N-乙酰半胱氨酸（PANTHER-IPF试验）增加住院与死亡风险。

问题3（简答，6分）

请列出该患者下一步应完善的四项关键评估，并说明理由。

答案：

1.六分钟步行试验（6MWT）并监测步行前后SpO?：评估运动耐量及缺氧程度，为长期氧疗（LTOT）指征提供依据。

2.高分辨率胸部CT三维重建：精确量化纤维化范围，建立基线，便于随访疗效。

3.超声心动图+右心功能评估：筛查肺动脉高压（PH）及右心受累，IPF合并PH提示预后差。

4.多学科讨论（MDD）：结合影像、病理、临床，再次确认UIP诊断，排除隐匿环境暴露或药物因素，并制定抗纤维化治疗及肺移植评估计划。

问题4（病例分析，10分）

患者开始口服尼达尼布150mgbid，第10天出现黏液样腹泻5–6次/日，无血便，无发热。请给出处理方案并说明机制。

答案：

尼达尼布为三重酪氨酸激酶抑制剂，靶向VEGFR、FGFR、PDGFR，抑制肠道间质细胞修复及氯离子分泌，导致分泌性腹泻。处理：

1.立即予洛哌丁胺首剂4mg，之后每次腹泻后2mg，最大剂量16mg/日；同时口服蒙脱石散3gtid。

2.鼓励含电解质液体摄入，监测尿量、血压、电解质；若24h内腹泻≥6次或出现脱水，暂停尼达尼布，静脉补液并纠正电解质。

3.症状缓解后重启尼达尼布，剂量减至100mgbid，1周后若耐受良好，再恢复150mgbid。

4.教育患者低纤维、低脂、少量多餐，避免咖啡因及乳糖。

5.若减量仍不耐受，考虑换用吡非尼酮；或联合益生菌调节菌群。

问题5（综合，15分）

患者经抗纤维化治疗6个月，FVC下降90mL，6MWD由320m降至298m，HRCT纤维化范围