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(2025)医疗质量管理办法

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

第二章组织机构和职责

国家卫生健康委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制和持续改进的制度和工作机制。组建国家级医疗质量控制中心，负责全国医疗质量管理与控制工作的技术指导和专业支持。省级卫生健康行政部门参照国家级医疗质量控制体系，组建省级医疗质量控制中心，负责本行政区域内医疗质量管理与控制工作。

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，成员包括医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息等相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准；制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、评估、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量安全信息；制定本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；制定本机构临床新技术、新项目的医疗质量保障措施并组织实施；建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准的培训制度，组织开展医疗质量相关培训；落实省级以上卫生健康行政部门规定的其他医疗质量管理相关工作。

第三章医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的一系列制度，主要包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。医疗机构应当明确各级医师的查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要其他科室协助诊断、治疗，由本科室医师提出申请，邀请其他科室医师会诊的制度。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的病情变化进行动态调整的制度。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。各科室应当在值班室显著位置公布本院、本科室及相关部门、人员的联系方式。

疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科室或医疗管理部门组织相关专业人员进行讨论的制度。医疗机构应当明确疑难病例的范围，包括但不限于没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现生命体征不稳定并可能危及生命，不立即处置可能导