腰椎间盘突出症的护理查房.docxVIP

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例腰椎间盘突出症患者的系统评估，明确当前护理重点，优化护理方案，提升患者疼痛管理效果及功能康复水平，并强化健康教育的针对性与有效性，促进患者早日康复，预防复发。

二、患者基本情况与病史回顾

患者基本信息：（此处省略具体个人敏感信息），性别，年龄，因“腰痛伴左下肢放射痛X天/月”入院。

简要病史：患者于入院前X天/月，无明显诱因/或因劳累/弯腰搬重物后出现腰部疼痛，呈持续性酸痛，活动后加重，休息后稍有缓解。数日后，疼痛逐渐向左下肢放射，沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背及拇趾，伴有左小腿外侧麻木感。站立、行走及咳嗽、打喷嚏时症状加重，平卧时稍有减轻。曾在外院就诊，行腰椎CT/MRI检查提示“L4/5椎间盘向左后方突出，相应硬膜囊及左侧神经根受压”，予以口服药物（具体不详）及理疗后症状缓解不明显，为求进一步诊治收入我科。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）

目前主要治疗：卧床休息、脱水消肿、营养神经、消炎镇痛药物应用，配合物理治疗（如低频脉冲电治疗、中药熏药等）及康复功能锻炼指导。

三、护理评估

（一）目前主诉与症状评估

患者神志清楚，精神尚可。主诉腰部疼痛，VAS评分约4-5分，左下肢放射痛VAS评分约3-4分，左小腿外侧麻木感存在。自述夜间因疼痛影响入睡，需服用止痛药物后可入睡4-5小时。

（二）疼痛评估

1.疼痛部位：腰部正中及左侧腰骶部，向左下肢放射至左足背及拇趾。

2.疼痛性质：腰部为持续性酸痛、胀痛，下肢为持续性牵扯痛、烧灼感。

3.疼痛程度：静息时腰部VAS2-3分，下肢VAS1-2分；翻身、起身或行走时腰部VAS5-6分，下肢VAS4-5分。

4.诱发因素：弯腰、久坐、站立过久、咳嗽、打喷嚏。

5.缓解因素：卧床休息、侧卧位屈膝屈髋、局部热敷（遵医嘱）。

6.疼痛对生活的影响：影响睡眠、行走、弯腰、穿脱衣物等日常活动。

（三）躯体功能评估

1.姿势与步态：站立时可有轻度脊柱侧弯（向健侧/患侧），步态略显拘谨，患侧下肢不敢负重。

2.活动范围：腰部前屈、后伸、左右旋转活动均受限，尤以前屈受限明显。

3.肌力与感觉：左足背伸肌力较右侧稍减弱（约4级），左小腿外侧及足背皮肤感觉较对侧迟钝。双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

4.直腿抬高试验：左侧阳性（抬高约XX度时出现下肢放射痛），加强试验阳性；右侧阴性。

5.生活自理能力：部分自理，如洗漱、进食可在床边完成，但弯腰、如厕等仍需协助。

（四）心理社会评估

患者因疼痛持续时间较长，担心预后及影响工作生活，存在焦虑情绪。对疾病相关知识及康复锻炼方法有一定了解，但不够系统和深入，执行依从性有待提高。家庭支持系统良好。

（五）治疗依从性与效果评估

患者能基本遵医嘱卧床休息，按时服药。对物理治疗反应尚可，自觉疼痛较入院时有所减轻。已开始在护士指导下进行简单的腰背肌功能锻炼，但动作规范性及坚持度有待加强。

四、护理诊断

基于以上评估，目前存在的主要护理诊断包括：

1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、局部炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肌肉痉挛、神经功能受损有关。

3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

5.知识缺乏：与对疾病的自我管理、康复锻炼知识掌握不足有关。

6.潜在并发症风险：如深静脉血栓形成、肌肉萎缩、压疮等（与长期卧床有关）。

五、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

1.体位护理：指导患者卧硬板床，急性期（一般1-2周）以卧床休息为主，可协助患者取舒适体位，如仰卧位时膝下垫软枕，侧卧位时双下肢间夹软枕，以放松腰部肌肉，减轻椎间盘压力。

2.药物止痛：遵医嘱按时给予非甾体抗炎药、神经营养药物等，并观察药物疗效及不良反应，如胃肠道反应、头晕等。

3.物理因子治疗：协助患者完成低频脉冲电治疗、中药熏药、红外线照射等物理治疗，注意观察治疗过程中患者反应，确保治疗安全有效。

4.非药物止痛技巧：指导患者运用深呼吸放松法、听舒缓音乐等转移注意力，缓解疼痛。

效果评价：患者疼痛VAS评分较前下降1-2分，自述疼痛程度有所缓解，夜间入睡时间延长。

（二）功能锻炼与活动指导

1.早期（卧床期）锻炼：指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩练习，每日3-4次，每次10-15分钟，预防肌肉萎缩及深静脉血栓。

2.恢复期锻炼：待疼痛缓解后，循序渐进指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、小燕飞等，告知动作要领、次数及注意事项，强调动作缓慢、轻柔，避免过度疲劳或剧烈运动。

3.下床活动指导：指导患者正确