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医院医疗质量管理手册

医疗质量管理手册

医疗质控领导班子

组长:

副组长：

成员：

科室质控人员：

内科:

外科：

妇产科:

儿科：

影像科：

检验科:

供应中心：

药房：

医疗质量管理方案

一、目的通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与

安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调

与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规

范化，努力提高工作质量及效率.

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织:

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临

床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，

制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科

研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调

查、处理.

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度.

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、

技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技

术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别

负责医疗组、护理组的监督考核工作.各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护

质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质

量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员

会、医疗事故预防及处理等委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度:

1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人

员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

1

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

（1）病历书写制度及规范

(2）危急重症抢救制度及首诊责任制

(3）三级医师负责制及查房制度

（4）术前讨论及手术审批制度

（5）医嘱制度

（6)会诊制度

(7)值班及交班制度

（8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷)报告制度

（10）传染病登记及报告制度

(11)业务学习制度

（12)查对制度

（13）医患沟通制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例

(理)讨论制度.逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度.

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒

隔离制度和无菌操作规程.

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理

规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化

教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、

操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严强化培

训,达到人人参与，人人过关。要把“三基达到人人参与，人人过关。要把“三基、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务

活动和质量管理的始终.医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急

救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核:

（1)各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病

案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价