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病历书写及基本规范与管理制度

病历作为医疗过程的全面记录，是临床医疗工作的重要组成部分，它不仅反映了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归过程，也是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现。同时，病历还是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、医疗教学和科研的重要依据。因此，规范病历书写并建立完善的管理制度至关重要。

病历书写的基本要求

内容真实准确

病历所记录的内容必须是真实发生的医疗事实，医生应如实描述患者的症状、体征、检查结果以及诊断和治疗过程。在询问病史时，要耐心细致，确保获取的信息准确无误。例如，对于患者的既往病史，要详细了解曾经患过的疾病、治疗情况、用药史等，避免遗漏重要信息。在记录体格检查结果时，要按照规范的顺序进行检查，并准确记录各项体征，如生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志、瞳孔、心肺听诊、腹部触诊等情况。对于实验室检查和影像学检查结果，要如实记录报告中的数据和结论，不得随意更改或编造。

格式规范统一

病历有严格的格式要求，不同类型的病历（如住院病历、门诊病历、急诊病历等）都有相应的规范格式。医生在书写病历时，要按照规定的格式进行填写，确保病历的规范性和一致性。例如，住院病历一般包括首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等部分，每个部分都有特定的内容和格式要求。首页要准确填写患者的基本信息、诊断、治疗结果等内容；入院记录要详细记录患者的入院情况、现病史、既往史、个人史、家族史等；病程记录要及时记录患者病情的变化、治疗措施的调整以及上级医生的查房意见等。门诊病历和急诊病历也有各自的格式规范，医生要根据实际情况准确填写。

表述清晰简洁

病历的语言表达要清晰明了，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。医生在描述病情时，要使用准确的医学术语，确保其他医务人员能够准确理解病历内容。同时，病历内容要简洁扼要，突出重点，避免冗长繁琐的叙述。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的特点、发作频率、持续时间等关键信息，避免过多的无关描述。在记录治疗措施时，要明确写出使用的药物名称、剂量、用法以及治疗的时间和疗程等。

及时完成书写

病历书写要及时，尤其是对于急诊患者和病情变化较快的患者，要在规定的时间内完成病历记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病程记录要根据患者病情的变化及时书写，一般情况下，病危患者应随时记录，病重患者至少每天记录一次，病情稳定的患者可3天记录一次。手术记录应在术后24小时内完成，出院记录应在患者出院后24小时内完成。及时完成病历书写可以保证病历内容的准确性和完整性，也有利于医护人员及时了解患者的病情变化，制定合理的治疗方案。

各类病历的书写规范

门诊病历

门诊病历是患者在门诊就诊时的记录，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。门诊病历一般包括就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、处理意见等内容。医生在书写门诊病历时，要详细询问患者的病史，进行全面的体格检查，并根据需要开具相关的辅助检查。在记录现病史时，要重点描述本次疾病的发生、发展过程以及目前的症状。诊断要明确，处理意见要具体，包括用药建议、进一步检查的项目、复诊时间等。例如，对于一位因咳嗽、咳痰就诊的患者，门诊病历应记录咳嗽、咳痰的时间、性质、程度，是否伴有发热、胸痛等症状，既往是否有类似发作史，体格检查时肺部的听诊情况，血常规、胸片等检查结果，诊断为“上呼吸道感染”或“支气管炎”等，并给出相应的治疗方案，如使用抗生素、止咳祛痰药物等，同时告知患者复诊时间。

急诊病历

急诊病历是患者在急诊就诊时的记录，由于急诊患者病情急、变化快，因此急诊病历的书写要求更加及时、准确。急诊病历一般包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理措施等内容。医生在接诊急诊患者时，要迅速询问病史，进行重点的体格检查，并立即进行必要的辅助检查，如心电图、血常规、生化检查等。在记录现病史时，要突出患者发病的急骤性和主要症状。诊断要在短时间内做出初步判断，处理措施要及时有效，包括急救处理、药物治疗、手术准备等。例如，对于一位因胸痛就诊的患者，急诊病历应记录胸痛的部位、性质、程度、持续时间，是否伴有心悸、呼吸困难等症状，既往是否有冠心病等病史，体格检查时的生命体征、心脏听诊情况，心电图检查结果，诊断为“急性心肌梗死”或“不稳定型心绞痛”等，并立即给予吸氧、心电监护、止痛等治疗措施，同时做好进一步治疗的准备，如溶栓、介入治疗等。

住院病历

1.入院记录：入院记录是患者入院后首次书写的病历，它全面反映了患者入院时的病情状况。入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断等内