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基层医疗卫生机构质量管理手册

前言

基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着基本医疗、基本公共卫生服务和健康管理的重要职责，其服务质量直接关系到人民群众的健康福祉和对医疗卫生服务的获得感。为系统提升基层医疗卫生机构的服务能力与管理水平，规范服务行为，保障医疗安全，持续改进服务质量，特制定本质量管理手册。

本手册依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及规范，结合基层医疗卫生机构的工作实际编制而成。它旨在为基层医疗卫生机构提供一套科学、系统、可操作的质量管理框架和方法，引导机构建立健全内部质量管理体系，明确各部门、各岗位的质量职责，推动质量管理工作常态化、制度化、规范化。

本手册适用于各级各类基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。各机构应结合自身特点和实际情况，认真组织学习、贯彻落实，并在实践中不断完善和持续改进，确保本手册的有效运行，最终实现以患者为中心，提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。

第一章质量管理体系

1.1质量方针

基层医疗卫生机构应确立清晰、明确的质量方针，作为机构质量管理的指导思想和行动纲领。质量方针应体现以人民健康为中心的服务理念，承诺遵守法律法规，追求优质服务，持续改进质量。方针应得到全体员工的理解和认同，并在机构内有效传达和贯彻。

例如，某机构的质量方针可表述为：“以人为本，规范服务，安全有效，持续改进，守护健康”。

1.2质量目标

根据质量方针，机构应制定可测量、可实现、有时限的质量目标。质量目标应覆盖医疗服务、公共卫生服务、患者安全、客户满意度、运营效率等关键领域。

*医疗服务质量目标：如门诊病历书写合格率、处方合格率、合理用药率、诊疗符合率等。

*公共卫生服务质量目标：如健康档案建档率与合格率、疫苗接种率与及时率、慢性病规范管理率等。

*患者安全目标：如医疗差错事故发生率、院内感染控制指标、危急值报告及时率等。

*客户满意度目标：如患者满意度、居民对公共卫生服务满意度等。

质量目标应分解到相关部门和岗位，并定期监测、分析和评估达成情况。

1.3组织架构与职责

1.3.1质量管理组织

机构应建立由主要负责人牵头的质量管理组织（如质量管理委员会），明确其职责权限。质量管理组织负责统筹、协调、监督机构的质量管理工作，包括质量方针和目标的制定与审核、质量管理体系的建立与维护、质量问题的分析与改进等。

1.3.2部门与岗位职责

明确各部门（如医务科、护理部、公卫科、药房、检验科、后勤科等）及各岗位（如医师、护士、公卫医师、药剂师、检验师、管理人员等）在质量管理中的具体职责。确保事事有人管，人人有专责，形成全员参与质量管理的良好氛围。主要负责人是质量管理的第一责任人，对机构整体服务质量负总责。

第二章核心业务质量管理

2.1门诊诊疗服务管理

2.1.1接诊与问诊

医务人员应着装规范、仪表端庄、态度和蔼、语言文明。严格执行首诊负责制，耐心倾听患者主诉，全面询问病史，进行细致的体格检查。

2.1.2诊断与处理

依据病史、体格检查和必要的辅助检查结果，进行科学、合理的诊断。严格遵守诊疗规范和技术操作规程，制定个体化的治疗方案。合理开具处方，严格掌握药品适应症、用法用量和配伍禁忌。

2.1.3病历书写与管理

按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范地书写门诊病历。病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名等。加强病历资料的保管，确保其安全性和保密性。

2.1.4转诊管理

对于超出本机构诊疗能力的患者，应遵循及时、安全、便捷的原则进行转诊。规范填写转诊单，详细记录患者病情及已行检查治疗情况，做好转诊衔接。

2.2基本公共卫生服务管理

2.2.1服务规范执行

严格按照国家和地方基本公共卫生服务项目规范要求，开展居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等服务。

2.2.2服务过程质量控制

注重服务的真实性、规范性和有效性。确保服务对象信息准确，服务记录完整，干预措施得当。定期对服务开展情况进行督导检查和效果评估。

2.2.3健康档案管理

建立健全居民健康档案管理制度，确保档案的真实性、完整性、连续性和可用性。规范档案的建立、更新、使用和保管流程，保护居民个人隐私。

2.3药品与医疗器械管理

2.3.1药品采购与储存

严格执行药品集中采购和配送制度，从正规渠道采购合格药品。建立健全药品验收、入库、储存、养护、出库等管理制度。药品储存条件应符合要