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各科室院感管理制度

第一章总则

1.1目的

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他人员的健康，依据国家相关法律法规及标准，结合本院实际，特制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，以及进入本院区域的患者、陪护、探视人员等。

1.3工作原则

医院感染管理遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则，将医院感染管理融入日常医疗工作的各个环节。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，负责制定医院感染管理规划、制度，审议重大感染事件的处理方案，监督检查各项防控措施的落实情况。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（如感染管理科）是具体负责医院感染预防与控制工作的专职部门，承担全院医院感染监测、培训、技术指导、监督检查、暴发事件调查与控制等职责。

2.3科室医院感染管理小组

各科室成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成。负责本科室医院感染管理制度的落实、日常监测、风险评估、员工培训、不良事件上报及持续改进工作。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控的第一责任人，应严格遵守医院感染管理各项规章制度，掌握并正确执行感染防控技术操作规范，主动参与医院感染监测与报告。

第三章通用管理要求

3.1手卫生管理

严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。各科室应配备合格的手卫生设施，并进行手卫生依从性监测与促进。

3.2标准预防

全院推行标准预防策略，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及破损皮肤和黏膜均视为具有传染性，需采取相应的防护措施，包括：

*正确选择和使用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等）。

*严格执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。

*妥善处理污染的医疗器械、器具和物品。

*加强环境清洁与消毒。

3.3个人防护用品（PPE）管理

各科室应根据工作需要，配备种类齐全、数量充足、符合标准的个人防护用品，并指导医务人员正确选择和佩戴。使用后的个人防护用品应按照医疗废物或感染性废物规范处理。

3.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂时贮存。医疗废物与生活垃圾严格分开，严禁混放。

3.5环境与物体表面清洁消毒

各科室应建立并执行环境与物体表面清洁消毒制度，明确清洁消毒频次、方法和责任人。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的消毒剂和消毒方法，确保清洁消毒效果。

3.6医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌技术操作规范。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。消毒供应中心应严格执行追溯制度，确保灭菌物品质量。

3.7抗菌药物合理使用

严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，合理选用抗菌药物，严格控制预防性用药和联合用药，减少细菌耐药性的产生，降低医院感染风险。

3.8医院感染监测与报告

各科室应按照医院感染管理部门的要求，开展医院感染病例监测、多重耐药菌监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作。发现医院感染病例或疑似暴发时，应立即上报医院感染管理部门，并配合调查处理。

第四章重点科室及部门感染管理制度

4.1门诊及急诊科感染管理制度

*预检分诊：严格执行预检分诊制度，对发热患者、呼吸道症状患者等进行引导至指定区域就诊。

*环境管理：保持候诊区、诊室、治疗区等环境清洁通风，加强物体表面清洁消毒频次。

*手卫生：在诊室、治疗台等区域配备便捷的手卫生设施，引导医务人员和患者执行手卫生。

*医疗废物：按照分类要求规范处置门诊医疗废物，特别是注射、输液后的锐器。

4.2手术室感染管理制度

*患者管理：术前评估患者感染风险，做好皮肤准备，合理使用预防性抗菌药物。

*手术人员管理：严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、手套等防护用品。

*手术物品管理：手术器械、敷料等必须达到灭菌要求，无菌物品存放符合规定。

*手术环境管理：根据手术类型控制手术间级别，严格限制手术间人员数量和流动，维持正压通气。术后对手术间进行彻底清洁消毒。

*无菌操作技术：严格遵守无菌技术操作规程，加强术中监测。

4.3重症医学科（ICU）感染管理制度

*患者管理：对感