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肿瘤化疗恶心呕吐控制

引言

肿瘤化疗是癌症治疗的重要手段之一，但化疗过程中伴随的恶心呕吐症状，常被患者称为“最难以忍受的副作用”。这种被称为“化疗相关性恶心呕吐（CINV）”的反应，不仅会降低患者的生活质量，导致食欲下降、营养不良，甚至可能引发脱水、电解质紊乱等并发症，更严重的是，部分患者会因无法耐受症状而拒绝继续治疗，直接影响治疗效果和生存预后。因此，科学、系统地控制化疗恶心呕吐，是提升肿瘤综合治疗质量的关键环节。本文将从基础认知、控制策略到全周期管理，逐层深入探讨这一临床难题的解决路径。

一、化疗恶心呕吐的基本认知

（一）定义与分类

化疗相关性恶心呕吐（CINV）是指由化疗药物引发的恶心（上腹部不适、欲吐感）和呕吐（胃内容物经口强力排出）的一组症状群。根据发生时间和特点，可分为四类：

第一类是急性恶心呕吐，多在化疗后24小时内出现，高峰通常在用药后1-2小时，与化疗药物直接刺激胃肠道黏膜、激活呕吐反射通路密切相关；

第二类为延迟性恶心呕吐，发生于化疗24小时后，可持续数天，常见于顺铂、环磷酰胺等长半衰期药物治疗后，其机制涉及中枢神经递质的持续释放和胃肠道功能紊乱；

第三类是预期性恶心呕吐，属于条件反射性反应，多发生在既往化疗中恶心呕吐控制不佳的患者身上，可能因治疗环境、气味甚至想到化疗而触发，本质是心理因素与生理反应的交互作用；

第四类为突破性恶心呕吐，指在规范使用预防药物后仍出现的症状，提示需调整干预方案。

（二）发生机制：从外周到中枢的双重刺激

要理解恶心呕吐的发生，需从“外周-中枢”双重通路分析。

外周机制中，化疗药物会损伤胃肠道黏膜，尤其是小肠上段的嗜铬细胞，导致其释放5-羟色胺（5-HT）。5-HT与肠道黏膜下神经丛的5-HT3受体结合，通过迷走神经将信号传递至延髓的呕吐中枢；同时，部分化疗药物直接刺激胃肠道平滑肌，引发逆蠕动，加剧恶心感。

中枢机制则涉及多个神经递质系统：一是延髓的化学感受器触发区（CTZ），此处缺乏血脑屏障，化疗药物或其代谢产物可直接刺激CTZ中的多巴胺D2受体、5-HT3受体和神经激肽-1（NK-1）受体，激活呕吐中枢；二是大脑皮层的高级中枢，通过情绪、记忆等心理因素间接诱发呕吐（如预期性反应）；三是前庭系统，部分患者可能因药物影响平衡觉而加重症状。

这些机制相互交织，形成了复杂的呕吐反射网络，也提示控制恶心呕吐需针对不同通路协同干预。

二、药物控制的核心策略

（一）经典药物分类与作用特点

针对不同的作用靶点，目前临床常用的止吐药物可分为以下几类：

5-HT3受体拮抗剂：是急性恶心呕吐的一线用药。其通过选择性阻断胃肠道和CTZ的5-HT3受体，切断外周信号向中枢的传递。代表药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，对顺铂、阿霉素等高致吐性药物引发的急性呕吐控制率可达70%-80%，但对延迟性呕吐效果有限。

NK-1受体拮抗剂：主要针对P物质（由神经激肽-1受体介导的神经递质），可同时抑制中枢和外周的呕吐信号。这类药物（如阿瑞匹坦、福沙匹坦）对延迟性呕吐效果显著，尤其与5-HT3受体拮抗剂联用时，能覆盖急性和延迟性两个阶段的症状。

糖皮质激素（以地塞米松最常用）：通过抑制前列腺素合成、降低血管通透性，减轻胃肠道黏膜炎症反应，同时可能调节中枢神经递质释放。其单药对中低致吐风险化疗有效，与其他药物联用可增强整体疗效。

多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）：主要作用于CTZ的D2受体，但因可能引发锥体外系反应（如肌肉震颤），目前更多作为二线药物，用于其他方案效果不佳时的补充。

其他药物：如苯二氮?类（劳拉西泮）可缓解焦虑，用于预期性恶心呕吐；抗组胺药（如异丙嗪）通过抑制前庭系统活动，辅助控制部分患者的症状。

（二）联合用药方案：基于致吐风险的分级管理

临床实践中，化疗药物的致吐风险被分为高、中、低、极低四个等级（如顺铂属于高致吐风险，紫杉类多为中低风险）。根据风险等级制定个体化的联合用药方案，是提升控制效果的关键：

高致吐风险化疗：需采用“三药联合”方案，即NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。例如，接受顺铂治疗的患者，化疗前1小时静脉给予5-HT3受体拮抗剂，同时口服NK-1受体拮抗剂，地塞米松分化疗前和化疗后两天使用，覆盖急性（24小时内）和延迟性（24小时后）阶段。

中致吐风险化疗：推荐“两药联合”，即5-HT3受体拮抗剂+地塞米松，部分患者可加用NK-1受体拮抗剂（如既往控制不佳者）。

低致吐风险化疗：单用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂即可。

极低致吐风险化疗：通常无需常规预防用药，仅在患者既往有严重反应时给予临时处理。

这种分级策略既避免了过度用药（减少副作用），又确保了关键节点的干预力度。

（三）特殊人群的药物调整

部分患者因年龄、肝肾功能或合并症，需对止吐方案进行个体化调整：

老年患者：