全瓷冠修复病历书写模板范文.docxVIP

全瓷冠修复病历书写模板范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

主诉

因[具体牙位]牙齿变色、缺损[具体时长]，要求修复。例如“因上颌右1牙齿变色、缺损2年，要求修复”。

现病史

患者自述[具体牙位]牙齿于[具体时间]因[具体原因，如外伤、龋坏等]出现变色、缺损情况。初期症状较轻，未予以重视及治疗。随着时间推移，牙齿变色逐渐加重，缺损范围也有所增大，影响美观及咀嚼功能，遂来我院就诊，要求进行全瓷冠修复。期间牙齿无明显自发痛、夜间痛等症状，曾有过[如有相关症状，如冷热刺激痛等需详细描述]，经[如有自行处理情况需说明]处理后症状缓解。

既往史

1.全身健康状况：患者自述既往身体健康，无重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。无传染病史，如肝炎、结核等。

2.过敏史：否认药物及食物过敏史。

3.口腔治疗史：患者曾于[具体时间]在[具体医疗机构]进行过[具体口腔治疗，如补牙、洗牙等]，治疗过程顺利，无不良反应。

口腔检查

1.口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有少量软垢及色素沉着，牙龈色泽正常，质地坚韧，探诊无出血，无明显牙周袋形成。

2.牙列情况：牙列整齐，无明显拥挤、错位现象。上下颌牙齿咬合关系正常，正中咬合时，上下颌牙齿尖窝相对，覆合覆盖正常。

3.患牙情况：[具体牙位]牙齿变色明显，呈[具体颜色，如灰黑色、黄褐色等]，牙体组织有不同程度的缺损。缺损部位位于[详细描述缺损位置，如唇面、切角等]，缺损面积约为[描述大小，如牙冠的1/3等]。牙髓活力测试[具体结果，如正常、迟钝等]，叩诊（），松动度（）。

辅助检查

1.X线检查：[具体牙位]牙齿根尖周未见明显异常阴影，牙周膜间隙正常，牙槽骨高度正常。根管影像清晰，未见明显根管内病变。

2.其他检查：如有进行其他相关检查，如取研究模型等，需详细记录检查结果。如研究模型显示患牙的邻接关系、咬合关系等情况。

诊断

[具体牙位]牙齿变色、缺损，建议全瓷冠修复。例如“上颌右1牙齿变色、缺损，建议全瓷冠修复”。

治疗计划

1.治疗方案选择：向患者详细介绍了目前可选择的修复方案，包括金属烤瓷冠、全瓷冠等。考虑到患者对美观要求较高，且全瓷冠具有良好的生物相容性、美观性及仿真效果，与患者充分沟通后，患者选择全瓷冠修复。

2.治疗步骤

牙髓治疗（如有需要）：若患牙牙髓活力异常或有牙髓病变可能，需先进行根管治疗。具体步骤为开髓引流，缓解疼痛；根管预备，清除根管内感染物质；根管消毒，防止感染复发；根管充填，严密封闭根管。根管治疗完成后，观察12周，无不适症状后再进行全瓷冠修复。

牙体预备：在局部麻醉下，对患牙进行牙体预备。遵循全瓷冠牙体预备的原则，均匀磨除一定厚度的牙体组织，以保证全瓷冠有足够的空间和强度。牙体预备的要求包括：切端磨除[具体厚度，如1.52.0mm等]，唇面磨除[具体厚度]，邻面磨除[具体厚度]，舌面磨除[具体厚度]等。同时，要注意形成良好的肩台，肩台的宽度、形态等要符合全瓷冠修复的要求。肩台形态一般为[具体形态，如直角肩台、带斜面肩台等]，宽度约为[具体宽度，如0.81.0mm等]。

取印模、灌制模型：采用合适的印模材料（如硅橡胶印模材料）为患牙及对颌牙取印模。取印模时要确保印模的准确性和完整性，包括患牙的各个面、邻接关系、咬合关系等。将印模及时灌制成石膏模型，模型要求表面光滑、无气泡、无变形，能够准确反映口腔内的实际情况。

比色：在自然光下，使用比色板为患牙选择合适的颜色。比色时要考虑患牙的邻牙颜色、肤色等因素，尽量选择与邻牙颜色相近、协调的颜色。记录所选颜色的编号及相关特征。

制作临时冠：在全瓷冠制作期间，为患牙制作临时冠。临时冠的材料可选用树脂材料等，制作过程中要注意恢复患牙的外形、邻接关系及咬合关系，同时要保证临时冠的边缘密合，无悬突。临时冠佩戴后，要检查患者的舒适度及咬合情况，进行必要的调磨。

试戴及粘固全瓷冠：全瓷冠制作完成后，进行试戴。检查全瓷冠的颜色、外形、邻接关系、咬合关系等是否符合要求。如颜色有偏差，可根据情况进行适当的修改或重新制作；如邻接关系过紧或过松，要进行调整；如咬合有高点，要进行调磨。试戴合适后，对全瓷冠进行清洁、消毒处理，然后选择合适的粘结剂（如树脂粘结剂）进行粘固。粘固过程中要注意排除气泡，确保粘结效果。粘固完成后，再次检查咬合情况，去除多余的粘结剂。

治疗过程记录

1.第一次就诊

治疗内容：向患者详细解释病情及治疗方案，取得患者同意后，进行局部麻醉。使用高速涡轮机对[具体牙位]患牙