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医疗质量安全核心制度考核表

考核说明

考核对象：各级医疗机构（综合医院、专科医院、基层医疗机构）及内部临床科室、医技科室、职能部门。

考核周期：日常抽查（不定期）、月度核查（职能部门执行）、季度考评（院级质控组执行）、年度综合考核（含第三方评审）。

评分规则：总分1000分，其中十八项核心制度分项考核占800分，综合管理模块占200分。850分及以上为“优秀”，700-849分为“合格”，600-699分为“限期整改”，低于600分为“不合格”。

考核方法：查阅病历/台账（占40%）、现场核查（占30%）、人员访谈（占20%）、模拟场景测试（占10%）。

结果应用：与科室绩效分配、个人评优评先、职称晋升挂钩；年度考核“不合格”科室负责人诫勉谈话，连续两年“不合格”暂停科室部分诊疗权限。

一、诊疗全流程管理类制度考核（共160分）

（一）首诊负责制度（20分）

考核维度

考核要点

评分标准

核查方法

扣分细则

得分

首诊接诊规范（6分）

1.首诊医师完整记录问诊、查体信息；2.明确初步诊断及处理意见；3.不得推诿非本科疾病患者

每项2分，完全符合得满分

抽查门诊病历（≥10份）、急诊接诊记录（≥5份）

1.记录缺项每项扣1分；2.推诿患者1例扣3分；3.未及时处理急危重症扣6分

会诊转诊管理（8分）

1.诊断不明48小时内发起会诊；2.急危重症转院提前联系接收方；3.转院配备护送医护人员；4.交接记录完整（含病情、治疗措施）

每项2分，完全符合得满分

核查会诊申请单、转院记录、交接登记本

1.延误会诊超24小时扣2分；2.未护送高危患者扣4分；3.无交接记录扣3分

交接班管理（6分）

1.下班前向接班医师床旁交班；2.书面记录交接内容（含患者病情、待办事项）；3.急危重症患者重点交接

每项2分，完全符合得满分

查看交接班记录、现场随访医护人员

1.未床旁交班扣2分；2.记录不完整扣1分/项；3.遗漏危重患者交接扣6分

（二）三级医师查房制度（20分）

考核维度

考核要点

评分标准

核查方法

扣分细则

得分

查房频次合规性（7分）

1.住院医师每日查房≥2次（早晚各1次）；2.主治医师每周查房≥3次，新入院患者48小时内首次查房；3.副主任/主任医师每周查房≥1次

住院医师3分，主治医师2分，主任医师2分

抽查住院病历（≥15份）、查房记录台账

1.住院医师少查1次扣1分；2.主治医师延误首次查房扣2分；3.主任医师缺查房1周扣2分

查房内容完整性（7分）

1.住院医师汇报病情变化、指导实习医师；2.主治医师确定诊疗方案、修改病历；3.主任医师解决疑难问题、审查危重患者计划

每项2-3分，完全符合得满分

查阅查房记录、现场观摩查房过程

1.无病情汇报记录扣2分；2.诊疗方案未明确扣3分；3.未解决疑难问题扣2分

记录与执行（6分）

1.各级查房记录及时签署；2.上级医师医嘱48小时内执行并反馈；3.教学查房有重点病例分析

每项2分，完全符合得满分

核查医嘱单、查房记录、教学查房记录

1.记录未签署扣1分/份；2.医嘱未执行扣2分；3.无教学查房记录扣2分

（三）疑难病例讨论制度（20分）

考核维度

考核要点

评分标准

核查方法

扣分细则

得分

讨论范围覆盖（6分）

1.入院2周诊断不明病例启动讨论；2.治疗效果差、院内感染病例纳入；3.疑难手术患者术前讨论

每项2分，完全符合得满分

核查疑难病例登记本、病历首页标记

1.漏报1例符合条件病例扣2分；2.延迟讨论超7天扣3分

讨论组织规范（8分）

1.科主任或高级职称医师主持；2.住院医师汇报病史、主治医师分析病情；3.高级职称医师制定方案；4.参与人员签字齐全

每项2分，完全符合得满分

查看讨论记录、现场访谈参与者

1.非指定人员主持扣2分；2.分析内容缺失扣1分/项；3.无签字扣2分

结果落实（6分）

1.讨论记录归入病程档案；2.方案48小时内执行；3.科室无法解决时上报医务科

每项2分，完全符合得满分

核查病历、执行记录、医务科接收登记

1.记录未归档扣2分；2.方案未执行扣3分；3.未上报扣2分

（四）会诊制度（20分）

考核维度

考核要点

评分标准

核查方法

扣分细则

得分

院内会诊管理（8分）

1.科间会诊48小时内完成；2.急会诊10分钟内到位；3