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护理文书质控评分表（通用版）最新

文件编号：HLWS-ZKB-2025-001

版本号：V3.0

制定依据：《中华人民共和国医师法》（2022年修订）、《电子病历应用基本规范（2024年修订版）》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《护理文书书写基本规范（2024版）》、《医疗机构病历管理规定（2023年修订）》、GB/T2261.1-2020《个体防护装备选用规范》

适用范围：各级综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、护理院等医疗机构所有护理文书（含电子文书）的质量控制，涵盖临床各科室及医技护理单元

第一部分护理文书基础规范质控模块（总分100分）

一、合法性与资质合规性（20分）

质控项目

质控标准

扣分细则

扣分依据佐证要求

得分

书写人资质

1.执业护士需持有效《护士执业证书》，注册地点与执业机构一致；2.实习护士/进修护士书写文书需经带教老师审核签名；3.护理管理者审核需具备相应职称（护士长需中级及以上）

1.无证人员独立书写：扣20分/份；2.注册信息不符：扣10分/份；3.实习护士文书无带教审核：扣5分/份；4.审核人资质不足：扣8分/份

1.护士执业证书扫描件；2.带教老师资质证明；3.审核人职称证书复印件

签名规范性

1.手写签名需为本人亲笔，清晰可辨；2.电子签名需经国家认证，含“操作人-时间-IP地址”日志；3.不得代签、冒签或使用印章替代

1.签名模糊无法辨认：扣3分/处；2.代签/冒签：扣20分/份（一票否决项）；3.电子签名无认证日志：扣15分/份；4.印章替代签名：扣10分/处

1.签名比对样本；2.电子签名认证报告；3.笔迹鉴定结果（必要时）

修改规范度

1.手写文书修改需划双横线，注明修改时间（精确至分）及修改人签名；2.电子文书需保留修改日志，不可直接删除原始内容；3.关键数据（如生命体征、用药剂量）修改需附原始记录依据

1.涂改/刮擦：扣5分/处；2.无修改标识：扣4分/处；3.电子文书无修改日志：扣12分/份；4.关键数据修改无依据：扣15分/处

1.修改前后比对记录；2.电子文书操作日志；3.原始数据凭证（如监护仪截图）

二、完整性与及时性（30分）

质控项目

质控标准

扣分细则

扣分依据佐证要求

得分

项目填写完整性

1.所有带“______”“□”项目为必填项，无内容需填“无”，不得留空；2.文书要素齐全（如患者基本信息、书写时间、护理措施等）；3.附件材料（如知情同意书、检测报告）需完整归档

1.缺项1项：扣1分/项，累计不超过15分；2.关键要素缺失（如患者ID、诊断）：扣5分/项；3.附件缺失：扣3分/份，注明原因可减半扣分

1.文书填写清单；2.附件归档索引；3.缺失项说明记录

时间及时性

1.体温单：每日4次测量者需在6:00、10:00、14:00、18:00前完成记录；2.护理记录单：危重患者每小时记录，普通患者每班至少1次，特殊事件（如抢救）30分钟内完成；3.出院护理记录：患者出院后24小时内完成

1.体温单延迟记录：扣2分/次；2.护理记录超时：普通患者扣3分/次，危重患者扣8分/次；3.出院记录延迟：扣10分/份

1.操作时间戳；2.交接班记录；3.出院结算时间证明

文书闭环完整性

1.护理措施与医嘱对应，有执行时间及效果评价；2.病情变化记录有“评估-措施-反馈”闭环；3.签名链条完整（书写人-核对人-审核人）

1.措施无效果评价：扣2分/处；2.病情变化无闭环记录：扣4分/处；3.签名链条缺失：扣3分/环节

1.医嘱单比对；2.病情变化追踪记录；3.三级审核签名表

三、准确性与专业性（30分）

质控项目

质控标准

扣分细则

扣分依据佐证要求

得分

数据准确性

1.生命体征、用药剂量等数据与原始记录（监护仪、处方、检测报告）一致；2.时间记录精确（事件记录至分，抢救至秒）；3.患者信息（姓名、ID、诊断）与住院系统一致

1.数据误差±10%以内：扣2分/处；2.数据误差±10%及以上：扣5分/处；3.时间错误：扣3分/处；4.患者信息不符：扣8分/份

1.原始检测报告；2.监护仪/输液泵数据截图；3.住院系统信息比对

术语规范性

1.使用国家统一术语（参照GBZ/T224-2010《职