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患者放射检查知情同意书（模板）
第一部分总则与法律依据
一、同意书标识信息
项目
内容规范
法律依据与质控要求
同意书编号
机构缩写-放射类型-年份-序号（如：XYZ-CT-2025-0001）
唯一标识，关联患者电子病历ID，符合《医疗机构病历管理规定》第15条
版本号
V2025.01（每年更新，同步国家最新法规）
与《放射诊疗管理规定（2025修订）》《医学影像检查质量控制规范》同步迭代
适用检查类型
□CT检查□MRI检查□DR检查□超声检查□核医学检查□介入放射学检查□其他：___
覆盖电离辐射与非电离辐射类检查，区分辐射风险等级
出具机构
医疗机构全称（与执业许可证一致）
需标注放射诊疗许可证编号，符合《放射诊疗许可管理办法》第22条
生效日期
年-月-日时：分（精确至分钟）
自患者/监护人签名时生效，有效期72小时（超期需重新评估）
二、核心法律依据
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（诊疗活动知情同意权）
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条（患者权益保障）
《放射诊疗管理规定》（国家卫健委令第78号）第二十五条（放射检查知情同意）
《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2024）第4.2.1条（辐射照射知情同意）
《医学影像数据安全指南》（WS/T950-2025）第5.3条（患者隐私保护）
《医疗机构临床实验室管理办法》第四十三条（检查结果告知）
三、知情同意核心原则
全面告知原则：完整披露检查目的、流程、风险、替代方案，无隐瞒或误导性表述；
个体化原则：根据患者年龄、基础疾病、妊娠状态等调整告知内容，特殊人群单独标注；
可理解性原则：采用通俗语言，避免专业术语堆砌，必要时提供图示或口头解释；
自愿同意原则：患者/监护人在无强迫、胁迫情况下自主决定，有权拒绝或撤回同意；
追溯性原则：所有告知内容、签名、时间均需书面或电子记录，保存期限同病历（门诊≥3年，住院≥30年）。
第二部分患者与检查基本信息区
一、患者核心信息栏
项目
填写规范
校验要求
患者姓名
与身份证/医保卡完全一致
禁止同音字替代，生僻字标注拼音，双人核对（医师+护士）
性别
□男□女□其他
与就诊记录一致，无空项
年龄
成人：___岁；儿童：___岁___月；新生儿：___天
精确至天/月（≤14岁），计算误差≤1天，关联辐射剂量调整依据
出生日期
年-月-日
与身份证一致，系统自动校验格式，儿童需同步记录监护人出生日期
身份证号
18位完整号码（脱敏显示：前6位+****+后4位）
住院患者必填，门诊患者可选填，脱敏符合《个人信息保护法》第28条
联系电话
本人：___紧急联系人：（关系：）
至少填写1个有效号码，确保紧急情况可联系，号码真实性由护士验证
就诊类型
□门诊□住院（病区：___床号：___住院号：___）□急诊□体检
急诊需标注“绿色通道”，住院患者关联住院病历号
医保类型
□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险（保险公司：___）
影响检查费用告知，需明确自费项目（如增强对比剂）
过敏史
□无□有：药物过敏（）食物过敏（）对比剂过敏（）其他：
对比剂过敏史需详细记录反应类型（皮疹/休克等），禁止隐瞒
基础疾病
□高血压（分级：___控制情况：□稳定□不稳定）□糖尿病（血糖：mmol/L）□心脏病（类型：）□肾功能不全（分期：）□凝血功能障碍□其他：
需附1周内相关检查报告（如肾功能、凝血功能），影响检查风险评估
二、检查基本信息栏
项目
填写规范
关联要求
申请科室
临床科室全称（如：心血管内科一病区）
从HIS系统选择，禁止手动输入，确保与申请医师所属科室一致
申请医师
执业医师全名（签名）
需具备执业医师资格，急诊可由值班医师填写，后续补签名
检查项目
具体检查类型+部位+方式（如：头颅CT平扫+增强胸部DR正侧位）
按《医疗机构放射诊疗项目目录（2025版）》填写，禁止模糊表述（如“CT检查”）
检查目的
临床拟解决的核心问题（如：排查脑出血评估肺癌分期骨折复位确认）
与申请单一致，需具体可量化，避免“进一步检查”等模糊表述
设备信息
设备型号：___设备编号：___生产厂商：___质控状态：□合格□待校准
从设备质控档案调取，确保设备近3个月内质控合格，不合格设备禁止使用
辐射类型
□电离辐射（需辐射防护）□非电离辐射（无辐射风险）
电离辐射类需额外告知辐射剂量与防护措施，非电离辐射（如超声、MRI）需说明其他风险
预计检查时长
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