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护理质量持续改进方案（PDCA版）

第一章方案总则

1.1方案背景

护理质量是医疗服务的核心生命线，直接关联患者安全、治疗效果及就医体验。随着JCI国际认证、三级医院评审等行业标准的深化实施，以及患者对个性化护理需求的升级，传统“事后整改”模式已无法适应现代护理管理要求。PDCA循环（计划-Plan、执行-Do、检查-Check、处理-Act）作为经实践验证的质量管理工具，通过闭环管理实现护理质量的动态优化，成为推动护理服务从“合格达标”向“卓越提升”转型的关键支撑。

1.2方案目标

核心目标：构建系统化PDCA护理质量改进体系，实现护理不良事件发生率年均下降≥15%，患者满意度提升至95%以上。

具体目标：

计划阶段：建立多维度问题识别机制，实现质量短板精准定位率100%；

执行阶段：改进措施落地率≥98%，护理人员技能考核通过率100%；

检查阶段：质量指标监测覆盖率100%，偏差原因分析准确率≥95%；

处理阶段：有效改进措施标准化率100%，形成年度最佳实践案例≥5项。

1.3适用范围

本方案适用于全院各临床科室（内科、外科、ICU等）、医技科室及门诊护理单元，涵盖基础护理、专科护理、急救护理等全场景护理服务。

1.4制定依据

国家卫生健康委《护理质量管理与控制指南》《患者安全目标》等政策文件；

JCI国际医疗质量认证标准、三级医院评审护理专业指标；

PDCA循环管理理论及根本原因分析（RCA）、鱼骨图等质量管理工具应用规范；

本院《护理不良事件管理办法》《护理操作标准化手册》等现有制度。

第二章PDCA循环实施体系

2.1组织架构与职责

2.1.1三级管理组织

护理质量持续改进委员会：由护理部主任牵头，成员包括护士长代表、资深护士、质量控制专员、护理教育专家。负责审批年度改进计划、统筹资源配置、评估重大项目成效。

科室改进小组：各科室护士长任组长，核心护士为成员。负责识别本科室质量问题、制定实施细则、开展日常监测。

一线执行小组：以护理班组为单位，负责措施落地、数据记录、问题反馈。

2.1.2核心职责分工

层级

主要职责

考核指标

委员会

年度计划制定、跨部门协调、效果评审

项目审批及时率、资源保障到位率

科室小组

问题识别、方案细化、培训组织

措施执行率、数据上报准确率

执行小组

规范操作、数据采集、建议提报

操作合格率、问题发现数量

2.2计划阶段（Plan）：精准定位与方案设计

2.2.1问题识别机制

数据驱动识别：

表1核心护理质量指标库

指标类别

具体指标

数据来源

监测频率

安全指标

压疮发生率、跌倒发生率

不良事件系统

每月

效率指标

呼叫响应时间、护理操作时长

护理信息系统

每周

体验指标

患者满意度、投诉率

满意度调查系统

每季度

建立护理质量指标库（见表1），每月汇总分析不良事件发生率、操作合格率等数据；

采用趋势分析（近6个月数据波动）、标杆对比（与院内标杆科室/行业标准对比）识别异常点。

示例：内科病房3个月压疮发生率2.1%，高于全院均值1.2%，列为重点问题。

一线深度挖掘：

每月开展护士焦点小组讨论（每科室≥2场），收集流程痛点；

建立“质量建议箱”，对采纳建议给予绩效奖励；

抽查护理记录（每月每科室≥30份），排查隐性问题。

临床实地验证：

质量控制小组（NQCT）每周现场督查，验证数据与反馈的一致性；

采用“神秘访客”模式模拟患者体验，发现服务漏洞。

2.2.2根本原因分析

工具应用：

图1压疮高发问题鱼骨图

压疮高发

├─人：护士知识不足、患者依从性差

├─机：缺乏充气床垫、翻身枕不足

├─料：皮肤保护剂缺货、敷料规格不全

├─法：评估流程繁琐、翻身间隔不明确

└─环：病房湿度超标、床单位清洁不及时

鱼骨图分析法：从“人、机、料、法、环”五维度拆解问题（见图1）；

RCA根本原因分析：对重大不良事件追溯至管理体系层面，避免归因于个人；

5Why法：通过连续追问“为什么”定位核心诱因。

原因分级：将原因划分为“直接原因”（如护士未执行翻身）、“间接原因”（如培训不足）、“根本原因”（如考核机制缺失），聚焦可干预的核心因素。

2.2.3目标与计划制定

目标设定（SMART原则）：

具体（Specific）：明确改进对象（如内科压疮预防）、措施（如专项培训）；

可测（Measurable）：量化目标值（如压疮发生率降至1.0%以下）；

可行（Achievable）：结合人力、经费现状制定（如3个月完成培训）；

相关（Relevant）：紧扣患者安全核心目标；

时限（Time-bound）：设定明确节点（如202X年X月X日前达标