专科护理文书模板（ICU _ 急诊科 _ 儿科 _ 手术室）.docxVIP

专科护理文书模板（ICU/急诊科/儿科/手术室）

总则

1.1制定依据

本模板依据《中华人民共和国护士管理条例》《医疗质量管理办法》《护理文书书写基本规范（2024版）》《病历书写基本规范》及各专科护理指南，结合临床实践制定，适用于三级及以上医疗机构专科护理记录工作。

1.2核心原则

1.2.1真实性原则

记录内容需客观反映患者病情变化、护理措施及效果，数据精准可溯源，无虚构或篡改，记录者对内容真实性承担直接责任。

1.2.2及时性原则

急诊抢救记录需实时完成，ICU监护记录每小时更新1次（病情稳定者每2小时），儿科护理记录按需即时记录，手术室护理记录随操作同步填写，特殊情况最晚不超过处置后1小时补记。

1.2.3完整性原则

涵盖患者基本信息、病情评估、护理措施、效果评价、交接班重点等核心要素，无关键数据缺失，签名与日期精确至分钟。

1.2.4专科性原则

结合各科室诊疗特点设置专属记录模块，突出病情观察重点、专科护理措施及风险预警指标。

1.3适用范围

本模板适用于ICU、急诊科、儿科（含新生儿科）、手术室的执业护士，涵盖门诊、急诊、住院及手术等全场景护理记录，包括电子文书与纸质文书两种形式。

第一章ICU专科护理文书模板

1.1重症患者入科护理评估单

项目分类

具体内容

填写说明

患者基本信息

姓名：____性别：□男□女年龄：岁体重：kg住院号：入科时间：年__月__日__时__分入科方式：□平车□轮椅□床旁转运入院诊断：原发病：

体重精确至0.1kg，入科时间精确至分钟，诊断需与医师一致

生命体征基线

体温：____℃（□腋温□肛温□口温）脉搏：____次/分呼吸：次/分血压：/mmHg血氧饱和度：%意识状态：□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷GCS评分：分（睁眼：语言：运动：__）

体温保留1位小数，GCS评分需注明各分项得分

器官功能评估

呼吸系统：□自主呼吸□机械通气（模式：____潮气量：ml吸氧浓度：%）循环系统：心率节律：□窦性□房颤□其他____中心静脉压：____cmH?O神经系统：瞳孔：左____mm（□等大□不等大）右____mm（□等圆□不等圆）对光反射：□灵敏□迟钝□消失泌尿系统：尿量：ml/h尿色：肾功能：肌酐____μmol/L尿素氮____mmol/L

机械通气参数需完整记录，瞳孔尺寸精确至0.5mm

侵入性操作

管道类型：□气管插管（深度：cm）□中心静脉导管（部位：置入深度：cm）□动脉导管（部位：）□胃管（深度：cm）□尿管（型号：）管道状态：□通畅□堵塞□脱出风险：□高□中□低

导管深度精确至1cm，脱出风险需结合固定情况评估

风险评估

压疮风险（Braden评分）：____分血栓风险（Caprini评分）：____分镇静风险（RASS评分）：____分营养风险（NRS2002）：____分

评分需注明对应风险等级（低/中/高）

过敏史与用药

过敏史：□无□有（过敏原：____反应：）当前用药：（剂量：____途径：____频次：____）

需列出所有静脉用药及特殊口服药

护理措施计划

1.生命体征监测：□每15min□每30min□每1h2.专科护理：□气道湿化□压力监测□管道护理□镇静评估3.基础护理：□口腔护理□皮肤护理□翻身（频次：____）4.实验室监测：□血气分析□电解质□凝血功能

措施需与患者病情及风险评估匹配

评估者签名

____职称：____日期：____年__月__日__时__分

需由N2级及以上护士完成评估并签名

1.2重症患者监护记录单（小时版）

患者姓名：____住院号：____床号：____记录日期：____年__月__日

时间

生命体征

呼吸支持

循环支持

意识与镇静

出入量

护理措施

签名

08:00

T:36.8℃P:88次/分R:18次/分BP:125/75mmHgSpO?:98%

模式：SIMV潮气量：450ml吸氧浓度：40%气道压：22cmH?O

心率：88次/分心律：窦性中心静脉压：10cmH?O补液：500ml

意识：清醒RASS：0分疼痛（NRS）：2分

入量：晶体300ml出量：尿200ml

口腔护理、雾化吸入、血气分析采样

张XX

09:00

T:36.9℃P:86次/分R:17次/分BP:120/70mmHgSpO?:99%

模式：SIMV潮气量：450ml吸氧浓度：40%气道压：20cmH?O

心率：86次/分心律：窦性