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急性心肌梗死（AMI）操作流程

一、快速识别与初步评估

症状识别：

典型症状：持续胸痛（＞15分钟），压榨性、濒死感，可放射至左肩、下颌或背部。

不典型症状（尤其老年人、糖尿病患者）：呼吸困难、恶心呕吐、晕厥、上腹痛。

立即行动：

启动“胸痛中心”绿色通道（如有条件）。

10分钟内完成首份心电图，明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

生命体征评估：

监测血压、心率、血氧饱和度，评估有无心源性休克（如收缩压＜90mmHg、四肢湿冷）。

二、紧急处理与药物治疗

一般处理：

绝对卧床，保持安静，避免情绪激动。

吸氧（2-4L/min，维持SpO?≥90%）。

建立静脉通路（选择粗大静脉，避免下肢）。

关键药物应用：

硝酸甘油：

舌下含服0.5mg（收缩压＞90mmHg且无右室梗死时），5分钟可重复，最多3次。

镇痛：

吗啡3-5mg静脉注射（无禁忌时），必要时重复。

抗血小板治疗：

阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）负荷量。

抗凝治疗：

普通肝素（60-70U/kg静推）或低分子肝素（依诺肝素0.5mg/kg皮下注射）。

三、再灌注治疗（黄金时间窗内启动）

STEMI患者优先选择：

直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：

目标：首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间（D-to-B）≤90分钟（若院内发病则≤60分钟）。

术前准备：双抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、肝素抗凝。

溶栓治疗（无条件PCI时）：

适应症：发病＜12小时，且D-to-B预计＞120分钟。

药物：阿替普酶（rt-PA）全量法（15mg静推，随后0.75mg/kg静滴30分钟，最大50mg）。

溶栓后转运至PCI中心，24小时内行冠脉造影。

NSTEMI/UA患者：

根据GRACE评分分层，高危患者需24小时内行冠脉造影。

四、并发症监测与处理

心律失常：

室颤/无脉性室速：立即电除颤（双向波200J）。

缓慢性心律失常：阿托品0.5-1mg静推，无效时临时起搏。

心源性休克：

维持血压：多巴胺5-15μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.1-0.5μg/(kg·min)。

机械支持：主动脉内球囊反搏（IABP）或ECMO（必要时）。

心力衰竭：

呋塞米20-40mg静推，硝酸甘油泵入，无禁忌时使用ACEI/ARB。

五、持续监测与护理

持续心电监护：

密切观察ST段变化、心律失常。

实验室检查：

动态监测心肌酶（肌钙蛋白I/T、CK-MB）、电解质、BNP。

护理要点：

限制活动：发病24小时内绝对卧床，逐步过渡至床边活动。

饮食管理：低盐低脂、少量多餐，保持大便通畅（避免用力）。

六、出院前评估与二级预防

风险评估：

行心脏超声评估左室功能（LVEF），必要时冠脉CTA或运动负荷试验。

长期药物治疗：

双抗血小板（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid，至少12个月）。

β受体阻滞剂（美托洛尔）、ACEI/ARB、他汀类药物（阿托伐他汀20-40mg）。

健康宣教：

戒烟、控制血压/血糖/血脂，心脏康复计划（逐步有氧运动）。

流程图总结

症状识别→10分钟内完成心电图→确诊STEMI/NSTEMI→

启动再灌注（PCI/溶栓）→并发症处理→监护与护理→二级预防

关键时间节点

FMC-to-ECG：≤10分钟

FMC-to-溶栓：≤30分钟

FMC-to-PCI：≤90分钟（若转运则≤120分钟）

注意事项：

避免延误：症状不典型时需反复复查心电图（尤其下壁梗死可能合并右室梗死）。

禁忌症排查：溶栓前需排除活动性出血、主动脉夹层等。

此流程需结合患者个体情况调整，建议遵循最新指南和院内胸痛中心规范。