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医院医疗质量与安全管理委员会年度工作总结

汇报部门：医院医疗质量与安全管理委员会

汇报时间：202X年度

核心目标：以患者安全为核心，构建“全员参与、全程管控、全面提升”的医疗质量安全管理体系，持续降低医疗风险，改善患者就医体验。

一、工作概述

本年度，医疗质量与安全管理委员会（以下简称“委员会”）严格遵循《医疗质量管理办法》《患者安全目标》等法规要求，围绕“质量提升年”专项行动，统筹协调医务、护理、质控、院感、药学等12个职能部门及28个临床科室，通过“制度完善、培训强化、过程监管、问题整改”四维发力，共召开委员会全体会议6次、专项工作推进会12次，发布质量安全文件18项，开展专项督查24次，解决质量安全突出问题32项，医疗质量核心指标持续优化，患者安全事件发生率同比下降18%，顺利通过三级医院等级评审现场核查。

二、核心工作举措

（一）完善制度体系，筑牢质量安全“防火墙”

健全管理架构：调整委员会成员构成，增设“科室质量安全小组”，明确院、科两级管理职责，制定《医疗质量安全责任清单》，将16项核心指标（如CMI值、手术并发症发生率、抗菌药物使用率）分解至具体科室及责任人，实现“人人有责任、事事有监管”。

更新制度文件：结合最新法规及医院实际，修订《医疗质量安全事件报告与处置流程》《高风险手术分级管理办法》等9项制度；新增《门诊处方前置审核规范》《临床路径变异管理细则》，填补门诊质控及路径管理空白，门诊处方合格率从92.3%提升至98.5%。

建立考核机制：将医疗质量安全指标纳入科室年度绩效考核，权重占比提升至30%，设置“质量安全优秀奖”，对连续6个月核心指标达标且无安全事件的科室给予专项奖励，全年共表彰优秀科室8个、先进个人25名。

（二）聚焦关键环节，织密风险防控“责任网”

强化重点领域监管

手术安全：推行“手术安全核查三方确认制”（手术医师、麻醉医师、护士共同核对患者信息、手术部位、手术方式），全年完成手术12000余台，手术部位标识正确率100%，重大手术并发症发生率0.8%（同比下降0.3%）；开展“高风险手术术前多学科会诊（MDT）”，对3类以上手术、新开展手术实行“术前评估-术中监测-术后随访”全流程管控，共完成MDT评估手术216台，避免潜在风险事件37起。

用药安全：上线“处方/医嘱前置审核系统”，实现抗菌药物、抗肿瘤药物、特殊使用级药品的实时审核，拦截不合理处方1260张，抗菌药物使用率从45.2%降至38.7%，抗菌药物使用强度（DDDs）从48.5降至40.2，符合国家指标要求；开展“药品不良反应（ADR）专项监测”，上报ADR事件328例，其中严重ADR23例，均得到及时处置，无药品安全事故发生。

院感防控：落实“感控人人有责”理念，开展院感知识培训24场，覆盖医务人员3200人次；重点监测ICU、新生儿科、手术室等高危科室，手卫生依从性从85%提升至96%，多重耐药菌感染率控制在3.2%（低于行业平均水平1.5个百分点），全年无聚集性院感事件。

加强不良事件管理

优化“医疗安全（不良）事件上报系统”，简化上报流程，鼓励“非惩罚性上报”，全年上报不良事件486例（同比增加35%），其中主动上报率92%；组织专家对28例严重不良事件（如手术器械遗留、药物过敏反应）进行根本原因分析（RCA），制定整改措施86项，形成《不良事件案例汇编》供全院学习，同类事件重复发生率下降40%。

建立“患者安全隐患排查机制”，每月组织科室自查、每季度委员会抽查，共排查出隐患点156个（如急诊抢救设备老化、门诊标识不清），建立“隐患整改台账”，实行“销号管理”，整改完成率100%。

（三）强化培训教育，提升全员质量安全意识

分层分类培训：针对不同岗位制定培训计划——对新入职医务人员开展“质量安全岗前培训”（必修课程，考核合格方可上岗）；对中层干部开展“质量管理工具应用培训”（如PDCA、鱼骨图、柏拉图），培养“质量管理员”56名；对临床科室开展“应急演练”（如心肺复苏、火灾疏散、突发公共卫生事件处置），全年组织演练36次，医务人员应急处置能力显著提升。

推广典型案例：每季度召开“质量安全警示教育大会”，通报院内不良事件案例，解读全国范围内重大医疗安全事件（如医院感染暴发、医疗纠纷诉讼），剖析问题根源，明确防控要点；编印《医疗质量安全手册》，发放至每位医务人员，要求随身携带、定期学习，全年组织知识考核4次，平均分从78分提升至92分。

鼓励患者参与：通过门诊宣传栏