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医学影像结构化报告基本规范（最新版）

第一部分总则

一、规范制定目的

为落实《医疗机构医学影像科建设与管理指南》（2025版）要求，统一各级医疗机构医学影像结构化报告（以下简称“结构化报告”）的书写标准，提升报告的规范性、完整性与可读性，保障医疗质量与患者安全，促进影像数据的互联互通与科研应用，制定本规范。

二、适用范围

机构范围：适用于三级综合医院、二级医院、基层医疗卫生机构、专科医院等各级医疗机构的放射科、影像科及相关诊疗科室。

技术范围：涵盖数字化X线摄影（DR）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声成像、核医学成像（SPECT/PET-CT）、介入放射学、乳腺钼靶、口腔影像等所有影像诊疗技术。

人员范围：适用于影像诊断医师、影像技师、科室质控专员、PACS/RIS系统管理人员及医疗机构质量控制部门相关人员。

三、核心原则

标准化原则：报告结构、数据元、术语编码统一采用国家及行业标准，符合《医学影像数据元规范》（WS363-2025）要求。

结构化原则：采用模块化、层级化设计，包含固定要素与可选要素，实现“填空式”书写与机器可读。

完整性原则：涵盖患者信息、检查信息、临床信息、影像描述、诊断结论、随访建议等核心要素，无关键信息缺失。

精准性原则：使用规范医学术语，避免模糊表述，影像描述与诊断结论逻辑一致，符合《医学影像诊断报告书写规范》（原创力文档，2025）要求。

时效性原则：急诊报告出具时间≤30分钟，平诊报告≤24小时，疑难病例会诊报告≤48小时。

四、制定依据

国家卫生健康委《医疗机构医学影像科建设与管理指南》（2025版）

《医学影像数据元规范》（WS363-2025）

《医学影像诊断报告书写规范》（原创力文档，2025）

《医用X射线诊断设备质量控制检测规范》（GB17589-2024修订版）

《计算机断层扫描（CT）设备质量控制规范》（WS530-2025）

《磁共振成像（MRI）设备质量控制规范》（WS698-2025）

《超声诊断设备质量控制规范》（WS523-2024更新版）

《核医学成像设备质量控制规范》（GBZ128-2024）

HL7FHIR国际医疗数据交换标准（R4版本）

《医疗机构信息化建设标准》（2025版）

第二部分结构化报告核心结构模块

一、基本信息模块（必填）

数据元名称

数据类型

填写要求

示例

依据标准

报告编号

字符串

唯一标识，含机构代码+年份+序列号

HZSY20250012345

机构自定

患者姓名

字符串

与身份证/就诊卡一致

张三

WS363-2025

性别

枚举

男/女/未知

男

WS363-2025

年龄

数值+单位

精确到岁/月/天（儿童）

56岁/8月

WS363-2025

身份证号

字符串

18位，可选填

3301021969XXXX1234

隐私保护规范

就诊卡号

字符串

医疗机构唯一标识

JZ20250618009

机构自定

联系电话

字符串

脱敏显示，必填1项

138****5678

隐私保护规范

住院号/门诊号

字符串

二选一，必填

住院：2025061801门诊：M20250618009

机构自定

科室

字符串

申请科室，精确到病区

心血管内科一病区

机构自定

床位号

字符串

住院患者必填

3区12床

机构自定

检查日期

日期时间

精确到分钟

2025-06-1809:30

WS363-2025

报告日期

日期时间

精确到分钟

2025-06-1811:45

WS363-2025

二、检查信息模块（必填）

数据元名称

数据类型

填写要求

示例

依据标准

检查类型

枚举

按设备类型分类

CT增强扫描

原创力文档2025

检查部位

枚举+字符串

标准化部位+亚部位

胸部（肺窗+纵隔窗）

WS363-2025

检查项目

字符串

具体检查名称

冠状动脉CTA

原创力文档2025

申请医师

字符串

申请科室医师姓名

李四

机构自定

检查技师

字符串

执行检查技师姓名

王五

机构自定

诊断医师

字符串

主诊医师姓名

赵六

机构自定

审核医师

字符串

高级职称医师姓名

孙七

机构自定

设备型号

字符串

设备品牌+型号

西门子SOMATOMForce

GB17589-2024

设备编号

字符串

医疗机构设备唯一码

CT001-HZSY

机构自定

扫描参数

结构化数据

关键参数，按设备类型填写

CT：120kV，250mA，层厚1mm

WS530-2025

造影剂信息

结构化数据

类型+剂量+途径（增强检查）

碘海醇300mgI/ml，80ml，静脉团注

原创力文档2025

辐射剂