慢性淋巴细胞白血病.docxVIP

我在2025年第二季度接手了张先生的病例，这位58岁的男性患者因持续乏力、夜间盗汗和左上腹隐痛来我院就诊。血常规检查显示白细胞计数高达15.2×10^9/L，淋巴细胞比例占78%，血红蛋白105g/L，血小板计数89×10^9/L。外周血涂片可见大量成熟小淋巴细胞，骨髓穿刺证实骨髓中淋巴细胞浸润率达65%。流式细胞术检测显示CD5+、CD19+、CD23+的典型免疫表型，FISH检测发现13q14缺失。根据iwCLL2018诊断标准，确诊为慢性淋巴细胞白血病Rai分期II期。考虑到患者存在贫血症状和疾病进展迹象，我们计划在下周开始伊布替尼联合利妥昔单抗的一线治疗方案。

在实际操作中，我们发现张先生的治疗方案需要根据个体情况进行精细调整。考虑到他合并有高血压病史（控制良好，血压130/80mmHg）和轻度肾功能不全（eGFR58mL/min/1.73m2），我们将伊布替尼的初始剂量调整为420mg每日一次，并计划在治疗第2周、第4周和第12周进行密切随访。具体监测指标包括：血常规（每周1次）、肝肾功能（每2周1次）、心电图（每月1次）以及出血风险评估（每次随访时进行）。

对于利妥昔单抗的使用，我们采用了标准的375mg/m2剂量，但考虑到患者年龄和基础疾病，采取了分次给药策略：首次剂量分为100mg和275mg两次输注，间隔24小时，以降低输注反应风险。预处理方案包括：输注前30分钟给予对乙酰氨基酚500mg口服、苯海拉明25mg静脉注射以及地塞米松10mg静脉注射。输注速度控制为：初始50mg/h，如无不良反应，每30分钟增加50mg，最大不超过400mg/h。

在治疗第4周随访时，我们观察到明显疗效：白细胞计数降至8.7×10^9/L，淋巴细胞比例降至45%，血红蛋白回升至118g/L，血小板计数升至125×10^9/L。患者主观症状改善，乏力感减轻，盗汗症状消失。但我们也注意到患者出现了2级中性粒细胞减少（ANC1.2×10^9/L），因此暂时将伊布替尼剂量减至280mg每日一次，并给予GCSF300μg皮下注射，每周2次，连续2周。

针对可能出现的并发症，我们制定了详细的应急预案：

1.出血风险：如出现任何出血症状，立即停用伊布替尼，进行凝血功能检查，必要时输注血小板

2.房颤风险：定期心电图监测，如出现新发房颤，立即心内科会诊

3.感染风险：预防性给予复方磺胺甲噁唑（每周3次）和更昔洛韦（每日1次）

4.肿瘤溶解综合征：治疗前给予充分水化，监测尿酸、钾、钙、磷水平

严格按时服药，避免漏服

避免同时使用CYP3A4强抑制剂或诱导剂

出现发热（38℃）、出血、心悸等症状时立即就医

定期复查血常规，不自行调整剂量

保持良好口腔卫生，预防口腔黏膜炎

目前患者已完成12周治疗，总体耐受性良好，疾病控制理想，我们计划继续当前治疗方案至24周，然后根据疗效评估决定是否进入维持治疗阶段。

总的来看，下一阶段的重点是继续监测张先生的治疗反应并及时调整方案。我们计划在治疗第24周进行全面的疗效评估，包括骨髓穿刺复查、MRD检测（采用流式细胞术，灵敏度10^4）以及CT检查评估淋巴结情况。如果达到完全缓解或部分缓解，将进入维持治疗阶段，伊布替尼减量至140mg每日一次；如果疾病进展，将考虑更换为维奈克拉联合奥比妥珠单抗方案。

每月1次血常规+肝肾功能检查

每3个月1次CT检查

每6个月1次骨髓穿刺+MRD检测

每次随访时进行ECOG评分和症状评估

对于可能出现的不良反应，我们制定了明确的处理流程：

1.34级血液学毒性：暂停伊布替尼，每周监测血常规，恢复至1级后以原剂量50%重新开始

3.严重感染：立即住院治疗，暂停所有抗肿瘤药物直至感染控制

张先生及其家属已充分了解治疗计划并签署知情同意书。我们将持续提供24小时医疗咨询服务，确保治疗过程中的任何问题都能得到及时处理。

主治医师：李明

科室：血液内科

日期：2025年8月15日