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(住院病历书写范文)住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例

一、住院病历书写基本规范

住院病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的全面记录，它不仅是临床医疗工作的重要依据，也是教学、科研、医保、法律等工作的重要资料。以下是住院病历书写的基本规范：

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒。

2.格式规范：病历应按照规定的格式和顺序书写，项目齐全，层次分明，重点突出。

3.描述准确：使用规范的医学术语和词汇，描述病情准确、清晰，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的语言。

4.书写工整：病历书写应字迹清晰、工整，不得随意涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

5.及时完成：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成等。

6.签名负责：病历书写完毕后，书写人员应签全名，并注明书写日期。上级医师审核修改病历后，也应签名并注明审核日期。

二、住院病历范例

（一）一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

民族：[患者民族]

职业：[患者职业]

出生地：[患者出生地]

现住址：[患者现住址]

入院日期：[具体年/月/日/时/分]

记录日期：[具体年/月/日/时/分]

病史陈述者：[患者本人/家属/其他]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

（二）主诉

反复上腹部疼痛3年，加重1周。

主诉是患者就诊的主要原因和最主要的症状或体征及其持续时间。书写主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能确切反映疾病的主要问题。

（三）现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，疼痛多于空腹时发作，进食后可缓解，偶伴有反酸、嗳气。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃药”（具体药物不详）治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，上腹部疼痛加重，疼痛性质转为胀痛，发作频繁，无明显规律性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无黑便。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。书写现病史应详细、准确，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。

（四）既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史

出生并生活于本地，无外地长期居住史。无烟酒等不良嗜好。饮食规律，无特殊不洁饮食史。工作环境良好，无有毒有害物质接触史。

个人史是指患者的个人生活经历，包括出生地、居住地区、职业、生活习惯、饮食、嗜好、冶游史等。

（六）婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。

婚育史是指患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。

（七）家族史

父母均健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

家族史是指患者家族中有关成员的健康状况，包括父母、兄弟姐妹、子女等的健康情况，有无遗传性疾病、传染病等。

（八）体格检查

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

4.淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大。

5.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

6.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

7.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

8.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

9.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

10.脊柱四肢

脊