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2025年版临床全科规培题库及答案

一、常见症状鉴别诊断与处理

1.病例分析：男性，58岁，主诉“持续性胸骨后压榨感3小时，伴恶心、冷汗”。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130140/8090mmHg），吸烟史30年（20支/日）。查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，T波高尖。

问题：（1）最可能的诊断及依据？（2）需立即进行的3项关键处理措施？（3）需与哪些疾病鉴别？

答案：

（1）诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依据：①典型症状：持续性胸骨后压榨感＞30分钟，伴自主神经症状（恶心、冷汗）；②危险因素：老年男性、高血压、吸烟；③心电图：下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段抬高≥0.1mV；④无其他急性胸痛疾病的支持证据（如气胸的突发撕裂痛、肺栓塞的呼吸困难等）。

（2）关键处理措施：①立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（负荷剂量）；②持续心电监护，建立静脉通道；③联系上级医院或胸痛中心，评估溶栓或急诊PCI指征（患者发病3小时，在溶栓时间窗内，若无条件PCI需尽快溶栓）。

（3）鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（症状持续＜30分钟，心电图无ST段抬高）；②主动脉夹层（撕裂样剧痛，双上肢血压差＞20mmHg，CTA可鉴别）；③肺栓塞（突发呼吸困难、D二聚体升高、肺动脉CTA异常）；④胃食管反流病（与体位相关，抑酸剂可缓解，无心电图改变）。

二、慢性病规范化管理

2.病例分析：女性，65岁，2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍0.5gtid+阿卡波糖50mgtid，近3月自测空腹血糖7.89.2mmol/L，餐后2小时血糖10.512.8mmol/L，BMI28.5kg/m2，血压145/90mmHg（规律服用厄贝沙坦150mgqd），血肌酐78μmol/L（正常参考值44133μmol/L），HbA1c8.6%（目标值＜7.0%），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常＜30mg/g）。

问题：（1）当前血糖控制未达标的主要原因？（2）调整治疗方案的具体措施（需说明药物选择依据）？（3）下一步随访计划（包括监测指标与频率）？

答案：

（1）未达标原因：①患者BMI28.5（超重），存在胰岛素抵抗，二甲双胍单药联合阿卡波糖可能不足以控制高糖负荷；②HbA1c8.6%提示近3月整体血糖控制差，需强化治疗；③血压未达标（目标＜130/80mmHg）可能加重血管损伤，影响血糖代谢。

（2）治疗调整：①加用SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）：依据为患者超重、存在微量白蛋白尿（UACR35mg/g），SGLT2抑制剂可降低血糖、减轻体重、改善肾脏结局（EMPAREG等研究支持）；②若4周后血糖仍不达标，可考虑基础胰岛素（如甘精胰岛素10Uqn起始），监测空腹血糖调整剂量；③血压调整：厄贝沙坦可加量至300mgqd（需监测血肌酐、血钾，2周内复查），若仍不达标（＞130/80mmHg），加用钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mgqd），目标＜130/80mmHg（2023年中国糖尿病防治指南推荐）。

（3）随访计划：①血糖监测：调整药物后2周内每日监测空腹+3餐后2小时血糖，记录波动情况；②3月后复查HbA1c，目标＜7.0%（若患者无严重低血糖风险，可更严格至＜6.5%）；③每6月检测UACR、血肌酐、血钾（关注SGLT2抑制剂的泌尿生殖系统感染风险及血容量变化）；④每3月评估BMI，建议饮食控制（每日热量减少300500kcal）+每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）；⑤每年行眼底检查（糖尿病视网膜病变筛查）、足部神经及血管评估（预防糖尿病足）。

三、社区急症与急救处理

3.简答题：社区接诊1例意识丧失患者（无目击者），需立即完成的评估与急救步骤（按顺序列出关键操作）。

答案：

（1）快速识别与启动急救：轻拍双肩+呼喊“先生/女士，你怎么了？”无反应→判断呼吸（观察胸廓起伏510秒）；无呼吸或仅有叹息样呼吸→立即呼救（启动急救系统，获取AED）。

（2）胸外按压：①位置：胸骨下半部（两乳头连线中点）；②频率：100120次/分；③深度：成人56cm；④按压与呼吸比：30:2（未建立高级气道前）。

（3）开放气道：仰头提颏法（无颈部外伤时），清除口腔异物（如义齿、呕吐物）。

（4）人工呼吸：每次吹气1秒，见胸廓抬起即可，避免过度通气。

（5）尽早使用AED：开机后